Osteonecrose dos maxilares: 100 mil pacientes em análise

Osteonecrose dos maxilares, anemia e corticosteroides orais: 100 mil pacientes analisados.

A manutenção da saúde óssea em pacientes com osteoporose ou câncer frequentemente exige o uso de medicamentos antirreabsortivos potentes, como os bisfosfonatos e o denosumabe.

Embora essas terapias ofereçam benefícios inquestionáveis na prevenção de fraturas e eventos esqueléticos, elas carregam um risco severo: a osteonecrose dos maxilares associada a medicamentos (MRONJ).

Compreender quais fatores sistêmicos e locais aumentam a probabilidade desse evento é fundamental para que médicos e dentistas possam estratificar o risco.

Além disso, implementar protocolos preventivos eficazes antes de iniciar o tratamento farmacológico é fundamental.

O estudo que analisou mais de 100 mil pacientes

Recentemente, pesquisadores japoneses publicaram um dos estudos mais robustos sobre o tema, utilizando o banco de dados de seguros Shizuoka Kokuho (SKDB).

Foram acompanhados 104.349 pacientes com idade igual ou superior a 40 anos que iniciaram terapia com bisfosfonatos ou denosumabe entre 2015 e 2022.

A metodologia rigorosa dividiu os participantes em dois grupos distintos:

• grupo de baixa dose, composto por 99.572 pacientes tratando osteoporose

• grupo de alta dose, com 4.777 pacientes enfrentando o câncer.

Os resultados revelaram disparidades marcantes na incidência da doença. Enquanto o grupo de baixa dose apresentou 148 casos (uma taxa de 46,7 para 100 mil pessoas/ano), o grupo de alta dose registrou 105 casos, resultando em uma incidência alarmante de 2.116 para 100 mil pessoas/ano.

Preditores sistêmicos: anemia e corticoides se destacam na osteoporose

No grupo de pacientes que tratavam osteoporose com doses baixas de antirreabsortivos, o estudo identificou fatores sistêmicos cruciais que elevam o risco de complicações.

A presença de anemia aumentou em 89% a chance de desenvolvimento de osteonecrose dos maxilares.

Motivo: A anemia compromete a oxigenação tecidual e a capacidade regenerativa do osso alveolar, criando um ambiente propício para a necrose.

Outro fator de destaque foi o uso de corticosteroides orais, que mais que dobrou o risco da patologia. Os corticoides suprimem a resposta imune e retardam a cicatrização de feridas, além de alterarem o metabolismo ósseo de forma sinérgica aos antirreabsortivos.

Esses dados sugerem que pacientes com comorbidades inflamatórias crônicas ou deficiências hematológicas necessitam de um olhar clínico maior na terapia para osteoporose.

Denosumabe como preditor no grupo de câncer para osteonecrose dos maxilares

Ao analisarmos o grupo de alta dose, voltado ao tratamento oncológico, o tipo de medicamento utilizado desempenhou um papel determinante.

O estudo demonstrou que o uso de denosumabe apresentou uma associação consideravelmente mais forte com a osteonecrose dos maxilares do que o uso de bisfosfonatos.

Além disso, a incidência cumulativa neste grupo subiu de forma muito mais acelerada logo no início do seguimento. É importante notar que a incidência geral no grupo de câncer foi aproximadamente 45 vezes maior do que no grupo da osteoporose.

Outro achado curioso foi que o não uso de quimioterápicos convencionais também se associou a um maior risco, possivelmente indicando que pacientes em estágios onde a terapia óssea é a prioridade principal podem estar mais vulneráveis ou receber doses mais frequentes do agente antirreabsortivo.

O fator local mais importante: tratamento odontológico de risco às vésperas da terapia

O preditor mais potente e consistente identificado em ambos os grupos foi a realização de tratamentos odontológicos de risco — como extrações dentárias ou cirurgias periodontais — no mês imediatamente anterior ao início da terapia medicamentosa.

Pacientes que passaram por esses procedimentos nesse curto intervalo de tempo possuíram:

• risco 3 vezes maior da doença no grupo de baixa dose

• risco 4,3 vezes maior da doença no grupo de alta dose

No entanto, os pesquisadores fazem uma ressalva fundamental: o tratamento odontológico em si não deve ser visto como o vilão.

Na verdade, a necessidade de uma intervenção invasiva de última hora serve como um marcador de que o paciente já possuía condições orais precárias e focos infecciosos ativos quando começou a medicação.

Em contrapartida, pacientes que realizaram apenas procedimentos de manutenção odontológica preventiva apresentaram uma incidência significativamente menor de MRONJ.

Outro ponto revelador foi que tratamentos invasivos realizados entre 2 e 6 meses antes do início da terapia não mostraram associação significativa com o aumento do risco.

Assim, quando o osso tem tempo suficiente para cicatrizar completamente antes da introdução do fármaco antirreabsortivo, o perigo de necrose é drasticamente reduzido.

A urgência odontológica "na véspera" é, portanto, o principal sinal de alerta para o clínico.

Implicações para a prática clínica

Os dados desse estudo oferecem diretrizes claras para o manejo clínico moderno. A principal recomendação é que o planejamento odontológico deve ser precoce e proativo.

Idealmente, qualquer intervenção invasiva necessária deve ocorrer pelo menos 2 meses antes da primeira dose do medicamento antirreabsortivo.

Este intervalo garante que o processo de remodelação óssea inicial e a epitelização dos tecidos moles ocorram sem a interferência da supressão dos osteoclastos causada pelos fármacos citados acima.

A colaboração interdisciplinar entre o médico prescritor (oncologista ou ortopedista) e o cirurgião-dentista é a ferramenta mais eficaz para evitar complicações futuras.

Além disso, a identificação de perfis de alto risco permite um monitoramento mais rigoroso.

Importante: pacientes no grupo de osteoporose que apresentam anemia ou que fazem uso contínuo de corticosteroides orais devem ser submetidos a exames orais mais frequentes.

No cenário oncológico, usuários de denosumabe exigem vigilância redobrada, especialmente nos primeiros meses de tratamento, devido à rapidez com que a incidência de osteonecrose dos maxilares pode subir nesse perfil populacional.

A educação do paciente sobre a importância da higiene oral rigorosa e da comunicação imediata de qualquer sintoma bucal também permanece como pilar essencial.