Osteonecrose dos maxilares: 100 mil pacientes em análise
Atualizado: 14 de set.
A manutenção da saúde óssea em pacientes com osteoporose ou câncer frequentemente exige o uso de medicamentos antirreabsortivos potentes, como os bisfosfonatos e o denosumabe.
Embora essas terapias ofereçam benefícios inquestionáveis na prevenção de fraturas e eventos esqueléticos, elas carregam um risco severo: a osteonecrose dos maxilares associada a medicamentos (MRONJ).
Compreender quais fatores sistêmicos e locais aumentam a probabilidade desse evento é fundamental para que médicos e dentistas possam estratificar o risco.
Além disso, implementar protocolos preventivos eficazes antes de iniciar o tratamento farmacológico é fundamental.
O que revela o estudo com mais de 100 mil pacientes?
Recentemente, pesquisadores japoneses publicaram um dos estudos mais robustos sobre o tema, utilizando o banco de dados de seguros Shizuoka Kokuho (SKDB).
Foram acompanhados 104.349 pacientes com idade igual ou superior a 40 anos que iniciaram terapia com bisfosfonatos ou denosumabe entre 2015 e 2022.
A metodologia rigorosa dividiu os participantes em dois grupos distintos:
grupo com dose baixa, composto por 99.572 pacientes tratando osteoporose
grupo com dose alta, com 4.777 pacientes enfrentando o câncer.
Os resultados revelaram disparidades marcantes na incidência da doença.
Enquanto o grupo com dose baixa apresentou 148 casos (uma taxa de 46,7 para 100 mil pessoas/ano), o grupo com dose alta registrou 105 casos, resultando em uma incidência alarmante de 2.116 para 100 mil pessoas/ano.
Como a anemia e o uso de corticoides se destacam na osteoporose?
Pacientes com anemia aumentaram em 89% a chance de desenvolvimento de osteonecrose dos maxilares.
Motivo: A anemia compromete a oxigenação tecidual e a capacidade regenerativa do osso alveolar, criando um ambiente propício para a necrose.
Já so corticoides suprimem a resposta imune e retardam a cicatrização de feridas, além de alterarem o metabolismo ósseo de forma sinérgica aos antirreabsortivos.
Esses dados sugerem que pacientes com comorbidades inflamatórias crônicas ou deficiências hematológicas necessitam de um olhar clínico maior na terapia para osteoporose.
O denosumabe afeta mais o grupo que tem câncer na osteonecrose dos maxilares?
O estudo demonstrou que o uso do denosumabe apresentou uma associação consideravelmente mais forte com a osteonecrose dos maxilares do que o uso de bisfosfonatos.
Além disso, a incidência cumulativa neste grupo subiu de forma muito mais acelerada logo no início do seguimento. É importante notar que a incidência geral no grupo de câncer foi quase 45 vezes maior do que no grupo da osteoporose.
Outro achado curioso: o não uso de quimioterápicos convencionais também se associou a um maior risco, possivelmente indicando que pacientes em estágios onde a terapia óssea é a prioridade principal podem estar mais vulneráveis ou receber doses mais frequentes do agente antirreabsortivo.
O tratamento odontológico de risco às vésperas dessa terapia ainda pode ser realizado?
Não. O fator mais potente e consistente identificado em ambos os grupos foi a realização de tratamentos odontológicos de risco — como extrações dentárias ou cirurgias periodontais — no mês imediatamente anterior ao início da terapia medicamentosa.
Pacientes que passaram por esses procedimentos nesse curto intervalo de tempo possuíram:
risco 3 vezes maior da doença no grupo com dose baixa
risco 4,3 vezes maior da doença no grupo com dose alta
No entanto, os pesquisadores fazem uma ressalva fundamental: o tratamento odontológico em si não deve ser visto como o vilão.
Na verdade, a necessidade de uma intervenção invasiva de última hora serve como um marcador de que o paciente já possuía condições orais precárias e focos infecciosos ativos quando começou a medicação.
Em contrapartida, pacientes que realizaram apenas procedimentos de manutenção odontológica preventiva apresentaram uma incidência significativamente menor de MRONJ.
Outro ponto revelador foi que tratamentos invasivos realizados entre 2 e 6 meses antes do início da terapia não mostraram associação significativa com o aumento do risco.
Assim, quando o osso tem tempo suficiente para cicatrizar completamente antes da introdução do fármaco antirreabsortivo, o perigo de necrose é bem reduzido.
A urgência odontológica "na véspera" é, portanto, o principal sinal de alerta para o clínico.
Quais as implicações na prática clínica?
A principal recomendação é que o planejamento odontológico deve ser precoce e proativo.
Idealmente, qualquer intervenção invasiva necessária deve ocorrer pelo menos 2 meses antes da primeira dose do medicamento antirreabsortivo.
Este intervalo garante que o processo de remodelação óssea inicial e a epitelização dos tecidos moles ocorram sem a interferência da supressão dos osteoclastos causada pelos fármacos citados acima.
A colaboração interdisciplinar entre o médico prescritor (oncologista ou ortopedista) e o cirurgião-dentista é a ferramenta mais eficaz para evitar complicações futuras.
Além disso, a identificação de perfis de alto risco permite um monitoramento mais rigoroso.
Importante: pacientes no grupo de osteoporose que apresentam anemia ou que fazem uso contínuo de corticosteroides orais devem ser submetidos a exames orais mais frequentes.
No cenário oncológico, usuários de denosumabe exigem vigilância redobrada, especialmente nos primeiros meses de tratamento, devido à rapidez com que a incidência de osteonecrose dos maxilares pode subir nesse perfil populacional.
A educação do paciente sobre a importância da higiene oral rigorosa e da comunicação imediata de qualquer sintoma bucal também permanece como pilar essencial.
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