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QuickPick 01 / 2025 - Peri-implantite: resultados após cinco anos Título Resultados cirúrgicos longitudinais no tratamento da peri-implantite Método utilizado revisão sistemática feita para identificar estudos clínicos longitudinais (pelo menos com 5 anos de acompanhamento). Resultados principais 17 estudos longitudinais com pelo menos cinco anos de acompanhamento dentro de uma análise qualitativa a taxa de resolução da doença ficou perto dos 58% a interrupção da perda óssea progressiva (acima de 1 mm) na data mais recente de seguimento após a terapia foi de 69% a interrupção do sangramento ao exame de sondagem, na verificação mais recente, foi de 60% a necessidade de retratamento foi de 28% a resolução dessa doença após uma segunda tentativa raramente foi avaliada a taxa de sobrevivência dos implantes foi de 88% (75% - 100%) a chance de recidiva após a cirurgia é oito vezes maior no caso de bolsas patogênicas residuais serem identificadas ao longo do acompanhamento. a extensão da perda óssea, a mucosa queratinizada com menos de 2mm de espessura, e a superfície do implante influenciaram a recidiva dessa doença Conclusões a resolução da peri-implantite chega aos 60% se houver terapia de suporte aos implantes dentários a interrupção da perda óssea progressiva ocorreu em cerca de 70% dos casos a necessidade de retratamento é frequente bolsas residuais (6 mm ou mais) após a cirurgia e a extensão da perda óssea são fatores de risco para recidiva Leia mais sobre a peri-implantite: https://doi.org/10.1111/prd.12643

A saúde do implante dentário na berlinda. Foto: I.A. Recentemente, a Academia Americana de Periodontia (AAP) e a Academia de Osseointegração (AO) uniram forças para revisar os dados sobre o diagnóstico, os fatores de risco, prognóstico e tratamento das doenças peri-implantares (leia-se mucosite e peri-implantite). O documento original está no link abaixo: https://doi.org/10.11607/prd.7658 O que se considera como "consenso" em peri-implantite? São as famosas reuniões de consenso. Entretanto, mesmo havendo consenso, é interessante olharmos quais foram esses níveis em relação às propostas investigadas. Assim, foram estabelecidas cinco faixas de classificação: 100% de consenso = unanimidade igual ou acima de 95% = forte entre 75% e 95% = existe um consenso entre 50% e 74% = concordância por maioria simples abaixo de 50% = não há consenso Abaixo, a lista com 39 questionamentos. A resposta entre parênteses significa o quanto houve de concordância entre os participantes. Enxaguantes bucais antimicrobianos contendo peróxido de hidrogênio não oferecem benefício adicional como adjuvante no tratamento da mucosite periimplantar. (54%) Enxaguantes bucais antimicrobianos contendo iodo não oferecem benefício adicional como adjuvante no tratamento da mucosite periimplantar. (65%) A irrigação subgengival com clorexidina é recomendada como adjuvante ao desbridamento mecânico não cirúrgico para o tratamento da mucosite periimplantar. (48%) A irrigação subgengival com peróxido de hidrogênio não oferece benefício adicional como adjuvante ao desbridamento mecânico não cirúrgico para o tratamento da mucosite periimplantar. (53%) A irrigação subgengival com iodo não oferece benefício adicional como adjuvante ao desbridamento mecânico não cirúrgico. (76%) As evidências clínicas não apoiam o uso adjuvante de antibióticos de liberação local para tratar a mucosite periimplantar. (63%) As evidências clínicas não apoiam o uso adjuvante de antibióticos sistêmicos para tratar a mucosite periimplantar. (80%) As evidências clínicas apoiam o uso de probióticos como tratamento adjuvante para a mucosite periimplantar. (53%) Lasers devem ser usados como adjuvantes na terapia não cirúrgica para gerenciar a mucosite periimplantar. (25%) Lasers devem ser usados como adjuvantes no tratamento de grupos de pacientes medicamente comprometidos onde outros meios de terapia não cirúrgica podem não ser possíveis. (39%) Os intervalos da Terapia de Suporte Periimplantar (TSP) devem ser mais frequentes para pacientes que passaram por intervenções para mucosite periimplantar. (91%) Intervalos de 3 a 4 meses devem ser utilizados para TSP em pacientes com mucosite periimplantar que estão sob vigilância ativa. (88%) Intervalos de TSP de 5 a 6 meses devem ser utilizados para pacientes com mucosite periimplantar que requerem menos vigilância ativa. (88%) O biofilme é o fator etiológico na doença periimplantar. (91%) A degradação do biomaterial de titânio pode desempenhar um papel na iniciação e/ou progressão da doença periimplantar? (61%) As evidências apoiam que não existe um tratamento padrão para a descontaminação da superfície de implantes dentários com peri-implantite? (85%) A terapia reconstrutiva é geralmente preferível à terapia não reconstrutiva quando possível. (79%) Os clínicos devem realizar terapia reconstrutiva onde a morfologia da lesão favoreça isso (por exemplo, múltiplas paredes ósseas para contenção, defeitos infra ósseos circunferenciais). (97%) A submersão do implante deve ser feita nas terapias reconstrutivas quando possível. (82%) O uso de uma membrana sobre o enxerto ósseo de substituição deve ser realizado? (79%) A terapia não reconstrutiva de retalho em campo aberto é o tratamento preferível em casos de peri-implantite onde a terapia reconstrutiva não é possível. (93%) A implantoplastia é um adjuvante eficaz no manejo de defeitos supracristais ou subcristais. (53%) A modificação do tecido mole deve ser concluída simultaneamente ou após o manejo da peri-implantite, dependendo do cenário do caso. (94%) As indicações para modificação do tecido mole diferem entre a cirurgia reconstrutiva e não reconstrutiva da peri-implantite. (65%) O propósito terapêutico primário do enxerto gengival livre é aumentar a faixa de mucosa queratinizada. (94%) O propósito terapêutico primário dos substitutos de tecido mole como alternativa é aumentar a faixa de mucosa queratinizada. (67%) O propósito terapêutico primário do tecido mole autógeno é aumentar o volume do tecido. (97%) O propósito terapêutico primário dos substitutos de tecido mole é aumentar o volume do tecido. (93%) O propósito terapêutico primário do tecido mole autógeno é aprofundar o vestíbulo. (92%) O propósito terapêutico primário dos substitutos de tecido mole é aprofundar o vestíbulo. (66%) A modificação do tecido conjuntivo autógeno é o padrão para todos os procedimentos de enxerto de tecido mole ao redor de implantes dentários. (80%) A enxertia de tecido conjuntivo deve ser considerada ao tratar a peri-implantite na zona estética. (83%) Um intervalo de 3 meses na TPS é recomendado em pacientes que passaram por tratamento para peri-implantite. (94%) O intervalo para TPS deve ser reavaliado após o primeiro ano de tratamento. (89%) Um intervalo mínimo de 5 a 6 meses na TPS é essencial para manter a estabilidade do tratamento da peri-implantite. (94%) Toda a TPS deve ser adaptada ao perfil de risco específico do paciente para manter a saúde periimplantar. (93%) O controle regular e eficaz do biofilme pelo paciente através da higiene bucal caseira é um componente crítico da TPS para prevenção da doença periimplantar e manutenção da saúde do implante dentário. (93%) A mucosite periimplantar é uma predisposição para o desenvolvimento da peri-implantite. (97%) O fenótipo do tecido mole desempenha um papel no risco de mucosite periimplantar. (94%)

Quando dentes e implantes estão na berlinda. Por ocasião dos 60 anos comemorativos da revista Journal of Periodontal Research, seu editor, Mario Rimondini, entrevistou em momentos distintos três gigantes internacionais dessas áreas. Acredito ser impossível não conhecer essas personalidades: Jan Lindhe, Niklaus Lang, e Myron Nevins estiveram no Brasil algumas vezes. São editores e autores de dezenas de artigos e livros que a maioria da classe odontológica já degustou. E muitos dentistas brasileiros também tiveram o prazer de fazer alguma espécie de pós-graduação sob a tutela desses personagens. Niklaus Lang foi por muito tempo editor do Clinical Oral Implants Research. Jan Lindhe também foi editor do Journal of Clinical Periodontology. Myron Nevins co-fundou e praticamente editou por mais de 20 anos o The International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry. Inclusive, uma das suas obras mais recentes (Implant Therapy, Quintessence, 2019) ainda continua sem tradução para a língua portuguesa. Neste ano, teremos o Myrons Nevins Research Competion. Bem, voltando às entrevistas: se você ainda não as leu, pare tudo e encontre um tempinho. Além de representarem uma bela viagem aos primórdios destas especialidades quando a ciência pouco sabia sobre os efeitos da falta de escovação, dos microrganismos, do biofilme e do papel sistêmico inflamatório, os entrevistados relataram como os primeiros grupos de pesquisa foram montados e como venceram as dificuldades tecnológicas. Embora sejam de universidades e países diferentes, uma tônica comum entre os três é a preocupação com a manutenção de dentes e implantes. Mas não se esqueçam: os links para as entrevistas completas estão no final deste post. E não só os textos das entrevistas são valiosos, como também as listas de referências citadas. Se vocês desconhecem algum assunto nessas áreas, chegou o momento. Um material imperdível com reflexões memoráveis sobre os tempos atuais da Periodontia e Implantodontia. Abaixo, alguns trechos valiosos que foram extraídos e traduzidos livremente. Jan Lindhe “Percebo uma mudança na Periodontia atual...mas devo ser cuidadoso aqui: é apenas uma sensação. Entretanto, me parece que os periodontistas estão mais interessados em cirurgias de enxertia de tecido mole e ROG do que na prevenção e tratamento da periodontite...se isso ocorrer, as gerações futuras poderão perder suas habilidades nesse assunto, que é chave...e os níveis de prevalência dessa doença subirem novamente...” “Precisamos de um teste diagnóstico que capte a doença periodontal de modo muito precoce, e não apenas depois que a perda óssea já ocorreu.” Niklaus Lang “Todos os pacientes com implantes precisam de manutenção e tratamento constante. Implantes dentários são dispositivos com grande taxa de manutenção.” “Devemos lembrar que os implantes começam suas vidas logo depois de serem inseridos, enquanto os dentes estão em função mastigatória por 40-60 anos.” Myron Nevins “Enquanto o debate sobre a etiologia da peri-implantite continua, ela desperta a importância de tratar a periodontite ativa antes da colocação desses implantes...e assim os programas de manutenção são essenciais no sucesso em longo prazo da saúde de dentes e implantes...assim como a colaboração estrita dos pacientes com os profissionais.” Clique nos links abaixo e confira essa conversa em Periodontia e Implantodontia: https://doi.org/10.1111/jre.13370 https://doi.org/10.1111/jre.13388 https://doi.org/10.1111/jre.13392

Implante dentário e sua data de validade. Foto: I.A. Como é que se escreve um artigo científico em uma única página e mesmo assim resolve-se a curiosidade de milhares? O implante dentário de titânio é um material crítico. Isto significa que ele entra em contato com o sangue no momento da cirurgia, logo após ser exposto ao ar do seu consultório. Então, há certos requisitos para que o implante dentário, quando sai da linha de produção, receba acabamento, seja limpo e armazenado, e mais tarde esterilizado. A tecnologia envolvida no processo, se você pensar um pouquinho, deriva da indústria de alimentos. E logo vem à nossa mente o risco de contaminação. Lógico, você não compra um implante dentário, mas vários. E quer preserva-los ao máximo, em local com temperatura controlada, longe da umidade. Mas e se o tempo passar, e o seu estoque aumentar? O implante ainda "sobrevive" por quanto tempo? Essa é a pergunta de milhões que foi resolvida em 2005. As famosas embalagens de vidro que acomodavam os implantes dentários Implantes dentários vinham acomodados em embalagens e vidro. Mais uma vez: o remédio líquido injetável que você muitas vezes toma na farmácia quando está doente, está armazenado numa ampola de vidro. Já ouviu falar em água para seringa? Não é do seu tempo, não? Sim, antes das embalagens atuais de polímeros, era o vidro. Mas vamos lá, fazer o que a lógica manda. Quando a data de validade dos implantes dentários expira, fazer o quê? Assim, em 2005, alguns componentes do estojo e um implante dentário foram analisados, porém todos conservados nas suas embalagens originais externas e no vidro. Prestem atenção agora ao tempo decorrido após as datas de validade: fresa countersink: 11 anos macho de rosca 1: 9 anos macho de rosca 2: 9 anos macho de rosca 3: 8 anos broca espiral: 8 anos implante dentário: 6 anos Em seguida, nos testes microbiológicos, todos os componentes acima ainda permaneciam livres de contaminação por 7 a 9 dias. Incrível, não? Conclusões os componentes permaneceram livres de contaminação por muitos anos, mesmo com o prazo de validade vencido. mesmo com a embalagem externa aberta, se o contêiner de vidro estivesse intacto, ainda poderia ser esterilizado novamente, e o implante usado com segurança.

A estabilidade do implante dentário e o tecido ósseo. Foto: I.A. Se você nunca fez um implante dentário... Todo dentista, antes de ser implantodontista, deveria colocar alguns parafusos na parede da cozinha, da sala, da varanda, etc. Porque é só assim que se aprende o que é um parafuso. E veja que não estou falando de colocar um prego na parede, porque precisamos de um elemento mecânico que tenha roscas. Se o implante dentário não tivesse as tais roscas, como seria? Aliás, ainda existe algum implante dentário no mercado atual nacional e internacional sem roscas? E agora é que vem a brincadeira: alguns conceitos na odontologia começam bem, mas a comunicação sofre ao longo do caminho. Eu tenho certeza que você já ouviu que a “estabilidade inicial do implante foi de 35N.cm”. Eu sei porque me pego diversas vezes falando essa cantilena. A literatura é confusa a esse respeito. O que se passa é que a estabilidade inicial de um implante dentário definitivamente não tem nada a ver com os valores de torque de inserção final. Explicando: se o implante dentário tem roscas e vamos coloca-los dentro do tecido ósseo, haverá algum atrito entre as superfícies das roscas e esse tecido natural. A medida desse atrito é o que gera uma força contrária no seu motor ao tentar colocar o implante. Essa força contrária, na realidade, é o cisalhamento entre a superfície da rosca ao encontrar a resistência local (o tecido ósseo). Assim, o número mágico que sai no visor do seu motor eletrônico seria, segundo a Física, a medida da resistência ao cisalhamento, ou seja, a soma de todos os cisalhamentos em todas as áreas das roscas do seu implante. Assim, é por isso que mudar a geometria das roscas do implante, o ápice do implante, e seu tipo de superfície (mais rugosa, por exemplo) pode (e deve) aumentar o valor do cisalhamento em N.cm. Ou, como na situação atual, você pode “osseodensificar” o local onde a qualidade óssea é pobre. O osso cortical é mais resistente ao cisalhamento do que o osso medular? Sim! Então, é claro que o torque “vai crescer”, ou deveria crescer, quando o pescoço começar a tocar essa cortical óssea. Aqui, outro ponto importante: é preciso tomar cuidado com a altura de osso cortical. Os implantes contemporâneos, no modelo de colocação subcristal (abaixo do topo do rebordo), podem se "perder" dentro do osso alveolar. Espero que isso nunca tenha acontecido com você, especialmente nos casos de cirurgia de levantamento da membrana do seio maxilar. Já a estabilidade inicial ou primária tem outro significado: se, ao colocar o implante dentário, ele não “fica bambo” nem para vestibular, lingual, mesial ou distal. No ditado popular, se ele “parar em pé”, tudo certo. A literatura mostra que é possível termos valores tão baixos quanto 20N.cm e ainda assim o implante ficar estável (sem oscilação vestibulo lingual ou mesiodistal). Esse tipo de raciocínio não é fácil de entender de primeira, mas com o tempo, aceita-se. Frequência de ressonância: a medida da rigidez na interface Então, vamos para outro raciocínio: o tal ISQ, que mede a rigidez da interface. O ISQ está mais perto da estabilidade primária do implante no dia da sua colocação. Até a palavra conceitual é diferente até mesmo na língua inglesa: stiffness. Perceba que a palavra “rigidez” é o contrário de “sem estabilidade”. E ela pode ser avaliada nos sentidos mesial-distal, vestíbulo-lingual. Se o implante for unitário e estando entre dois dentes adjacentes, há alguma forma de contê-lo, mas isso é impossível no sentido vestibulo-lingual. A literatura mostra se os valores ISQ, quando pequenos inicialmente, podem aumentar porque o osso sofre maturação? Alguns valores ISQ caem ao ponto do implante não se manter mais na boca. Ainda, esses valores iniciais podem ser altos, sofrer uma queda, e depois aumentarem? Mas e o valor correspondente aos N.cm? Chegamos no assunto da carga imediata, definido muito tempo atrás num famoso consenso: se o implante atingisse os 30-35Ncm, a carga imediata poderia ser aplicada. Até aqui, tudo bem, desde que você pense da seguinte forma: o paciente vai mastigar do mesmo jeito. Verticalmente, precisamos de pontos de contato. Nos movimentos laterais, vamos remover esses contatos e todas as trajetórias que criem vetores de força não uniformes. Da mesma maneira, precisamos acompanhar os pacientes bem de perto no primeiro mês: a confiança para mastigar aumenta, e os “genocídios alimentares” (aquela vontade de rasgar a coxa de frango como se o paciente estivesse num filme de capa e espada, ou abrir a tampinha do refrigerante fazendo alicate nos incisivos centrais, são possibilidades comuns). Agora está claro porque o ISQ é mais próximo da estabilidade do implante do que o valor de resistência ao cisalhamento (N.cm). Mesmo assim, quantos profissionais usam um aparelho analisador de frequência de ressonância na prática diária? Alguém tem essa estatística? Quando as coroas estão cimentadas, nada de ISQ para comparar com os valores iniciais. Teste de contratorque nos implantes dentários? Nem pensar, ninguém vai se atrever a “pegar o elevador para o andar de baixo”, né? Tudo isso é um exemplo prático de como três conceitos simples podem se misturar deixando nosso dia a dia bem esquisito. Está bem, então agora a gente pega uma carona no túnel do tempo e volta para o ano de 2005 para entender porque a estabilidade primária (a rigidez interfacial) do implante dentário é tão fascinante, e como o ponto de partida para as diferenças observadas na clínica precisa ser traçado com muito cuidado. Implantes de "conexão interna"? Na virada para os anos 2000, surgiu um implante dentário com roscas duplas, mais áreas de rosca na região apical, e uma diferença interessante: o montador agora seria uma "chave de acoplamento interno". Sim, estou falando do MKIII, fabricado pela empresa clássica que todos nós conhecemos na Implantodontia. Os pilares protéticos mantinham suas conexões acima do pescoço do implante, mas a cirurgia já era realizada sem o famoso montador. Essa chave proporcionou um ganho de tempo e provavelmente o direcionamento do implante dentário dentro do osso. Como vamos determinar os valores de estabilidade primária? Voltando ao estudo publicado em 2005. A preocupação não estava no "como", mas "por onde" começar. Dois modelos mandibulares foram criados: um macio e outro rígido. Os implantes era de 3,75mm ou 4,0mm de diâmetro, nos comprimentos de 10mm, 13mm, 15mm, 18mm, determinando que a altura mínima para um paciente receber um implante dentário seria de 7mm. Além disso, as medições foram registradas nos sentidos mesiodistal e vestíbulo-lingual. Essas médias seriam usadas para verificar a reprodutibilidade do dispositivo de mensuração. Carga ou carregamento imediato? Da língua inglesa, "loading" significa carregamento, mas também representa uma ação contínua. Do ponto de vista biomecânico, seria importante pensarmos que a carga, na verdade, é carregamento, já que os pacientes mastigam. Os valores ISQ de referência nos modelos sintéticos? Lembrando mais uma vez que esses implantes dentários são cilíndricos: Valores ISQ , implante MKIII. Modificado de Balshi et al., IJOMI, 2005. Valores ISQ, implante MKIII. Modificado de Balshi et al., IJOMI 2005. Os valores de referência preditivos para os pacientes? Após analisarem os dados ISQ referentes à localização, gênero, e qualidade óssea nos pacientes, foram definidos os valores preditivos: Valores preditivos ISQ, implantes MKIII. Modificado de Balshi et al., IJOMI 2005. Valores preditivos ISQ, implantes MKIII. Modificado de Balshi et al., IJOMI 2005. Conclusões os valores ISQ mostram um declínio nos primeiros 30 dias essa estabilidade cresce no segundo e no terceiro mês. pelos dados acima, sugere-se que esse metabolismo ósseo na interface osso / implante não seja perturbado pelo menos por 60 dias. ossos tipo 2 e 3 retornam mais à estabilidade primária do que os tipos 1 e 4, sendo mais indicados ao protocolo de carga imediata. entretanto, a osseointegração pode ser obtida em todos os tipos, apesar dos valores baixos de ISQ e de nem todos valores retornarem aos seus níveis iniciais. mesmo dentro dos valores preditivos, os implantes podem falhar por micromovimentação. os valores preditivos mais importantes são os que estão em áreas de osso macio, osso reduzido, e situações com braços e alavanca extensos

Na corrida das plaquetas, a qualidade da pista também faz todo sentido. Foto. I.A. Plaquetas são os elementos que existem próximos a rede de fibrina, uma glicoproteína encontrada no coágulo sanguíneo. Os implantes dentários são trombogênicos (capazes de formar coágulo), fixando e ativando essas plaquetas. Você já leu nesse blog que se a rede de fibrina for esticada / deformada, as plaquetas não serão ativadas. Do ponto de vista técnico, se a rede de fibrina está menos compactada, ela se comportaria como um tecido macio ou mais mole. Num estudo recente, a capacidade de mecanotransdução das plaquetas (sua migração, deslocamento) foi testada em três substratos de PDMS (polidimetilsiloxano rígido, intermediário, e macio) recobertos com fibrinogênio. quando o substrato era rígido, as plaquetas conseguiam pegar o fibrinogênio que estava na superfície do PDMS, jogar para dentro do seu citoplasma, mudar o gradiente de concentração, sua forma, e migrar quando o substrato era macio, as plaquetas não conseguiam puxar o fibrinogênio para si, não geravam esse gradiente, ficando paradas e em estado pró coagulante Pense numa pista de corrida, por exemplo: seus competidores seriam as plaquetas. Se a pista tiver boa qualidade (rigidez), corredores conseguem uma resposta melhor. Mas, se a pista estiver escorregadia (mole) ou o piso estiver se soltando, quem conseguirá chegar ao seu final? Também, é impossível não imaginar que a maneira como a qual a rede de fibrina (especialmente o L-PRF) é obtida faz toda a diferença na ativação das plaquetas. Plaquetas e a membrana de L-PRF: rígida? Num estudo experimental com sangue venoso de homens e mulheres, uma das duas membranas de L-PRF mostrou 0,08MPa de rigidez média (módulo de Young) obtida em 408G por 12 minutos numa centrífuga de bancada (IntraSpin, Intra-Lock). Dentro os substratos testados no estudo acima, o PDMS rígido exibia 2 MPa, enquanto o PDMS intermediário mostrava 0,1 MPa, e o PDMS macio registrava 0,005 MPa. Ou seja, guardadas as devidas limitações em cada estudo, uma membrana de L-PRF teria a rigidez aproximada de um PDMS intermediário. Detalhe: as plaquetas também migravam sobre o PDMS intermediário, mas em quantidade e com uma velocidade menor. O que acontece com o L-PRF líquido na superfície de implantes dentários? Quando diversas marcas de implantes dentários, com suas respectivas superfícies aditivas ou subtrativas, são envoltas por uma membrana de L-PRF líquida, obtida em 2700 rpm por 3 minutos, o resultado final é uma variação na quantidade de plaquetas e na densidade da rede de fibrina. O fato das plaquetas serem capazes de sentir a rigidez do substrato, além dos fatores de atração química, as coloca num outro patamar de pesquisa, e mostra que os concentrados plaquetários autólogos definitivamente têm um grande papel na odontologia regenerativa. Aproveite e veja como otimizar seus preparos PRF clicando no link abaixo que traz as atualizações mais recentes:

A genética e a doença periodontal: mecanismo de compensação imunoinflamatório sob questão. Foto. I.A. Flux Na sequência de filmes sobre o grupo de super-heróis da Marvel, os Vingadores, o vilão intergaláctico Thanos precisa trocar a alma de sua filha, Gamora, pela joia da alma, uma pedra que concede poderes ilimitados ao seu portador(a). É o que chamamos de "compensação". Aqui, levada às últimas consequências. Entretanto, com uma compreensão maior sobre o que realmente pode levar um dente ao seu destino final, e observando que Medicina e Odontologia estão cada vez mais interligadas, novas hipóteses (sistêmicas) ganham força. Nessa vertente, num artigo recente sobre o impacto dos fatores genéticos na doença periodontal, alguns modelos são traçados, explicando a influência de cada fator na evolução desta doença em função da idade dos pacientes. Ainda, alguns estudos são citados, mostrando quais seriam os prováveis genes. Uma das hipóteses é que a genética teria sua influência maior nas primeiras décadas de vida, enquanto sua intensidade / potência de expressão seria reduzida com o passar dos anos, deixando os pacientes mais sob a influência do ambiente e dos hábitos de dieta e vida a partir da quarta/quinta década de vida. Entretanto, esse não é o único fator que chama a atenção: há uma outra hipótese colocando a doença periodontal sob o conceito de "compensação evolucionária". O que se poderia "dar em troca" como compensação nesses casos de doença periodontal? A resposta, segundo os autores, é bem simples: o dente afetado. nesse modelo, com o passar dos anos, pacientes adquirem diversas doenças inflamatórias com as quais não conseguem lidar bem (polifarmácia) assim, a maneira mais simples do organismo resolver a inflamação seria, por exemplo, "dar um cartão vermelho" para o dente que é tratado, raspado, alisado, e nunca melhora do ponto de vista periodontal. já que o objetivo é resolver a inflamação, nesse modelo de compensação, a solução é "expulsar o dente" mesmo. ainda, para eliminar o risco de uma bacteremia ou sepse (que põe em risco a vida do ser), a "exfoliação dentária" é o que custaria menos (realmente, seria mais fácil) nessa compensação. Faz sentido? Por consequência, segundo essa nova teoria (ainda não testada nem em animais, é importante ressaltar) a reabsorção na crista óssea seria o aspecto final dessa "compensação evolucionária" frente à doença periodontal. Todo o raciocínio acima nos leva, mais uma vez, à osteoimunologia.

Sinusite odontogênica: quando o otorrinolaringologista entra em cena? Você, cirurgião e cirurgiã-dentista tem, pelo menos uma vez ao ano, algum incômodo com a disbiose bacteriana relacionada ao seio maxilar? Pode ser uma sinusite de origem odontogênica ou uma rinosinusite crônica. Tapetes, cortinas, estantes abertas, papéis espalhados pela mesa, o filtro do ar condicionado, e outros objetos que possam reter poeira são entes suspeitos nessa história, sem contar os naturalmente alérgico(a)s. Apesar do seio maxilar ser naturalmente revestido por um epitélio estratificado ciliado, com um muco que funciona como "areia movediça", há momentos em que ele não dá conta das bactérias. E a certeza vem quando o seu otorrinolaringologista diz, no meio da consulta "... o óstio está bloqueado, a sua mucosa nasal está bem inflamada", já preparando a receita do antibiótico e do corticosteroide para a primeira noite de sono melhor que a anterior. Em outros momentos, o problema pode ir além da área médica: uma sinusite bacteriana pode ser uma sinusite de origem odontogênica. Sinusite odontogênica: aguda x crônica A sinusite odontogênica pode ser aguda ou crônica. Em termos simples, basta acompanhar os sintomas abaixo: Sinusite aguda febre dor de cabeça dor sub orbital congestão nasal o famoso "nariz escorrendo", com ou sem descarga pós nasal Sinusite crônica todos os sintomas de febre e dor acima aliviados, exceto pela descarga nasal Sinusite odontogênica x sinusite maxilar Uma sinusite odontogênica é muito parecida com uma sinusite maxilar, exceto pela dor e pelo mau cheiro serem mais evidentes na primeira situação. Esse "mau cheiro" normalmente se mistura ao paladar e saliva e assim o paciente sabe quando algo está errado. Ainda, a sinusite odontogênica tem imagem na radiografia e/ou na tomografia computadorizada unilateralmente mostrando o velamento / opacificação do seio maxilar. Aqui, a fonte dos problemas pode ser pulpar, periodontal, polpa-periodonto, ou por outros motivos (por exemplo, fístula oroantral, corpos estranhos) Sinusite odontogênica x rinosinusite crônica A rinosinusite crônica é bilateral e afeta diversas cavidades incluindo os seio maxilares. Conforme a revisão sistemática mais recente, a prevalência de Fusobacterium nucleatum é maior nos casos de sinusite odontogênica, enquanto a do Staphylococus aureus é maior nos casos de rinosinuste crônica. Entretanto, Peptostreptococcus e Prevotella também são gêneros encontrados na sinusite odontogênica, mas em quantidades não tão significativamente diferentes comparadas à rinosinusite crônica. Como fazer a interação odontologia e otorrinolaringologia? O Consenso publicado em 2024 propõe estratégias no enfrentamento da sinusite odontogênica usando um fluxograma de decisão marcando a cooperação entre o dentista e o otorrinolaringologista. Esse esquema demonstra em quais situações é necessário manter / extrair o dente, optar pela endoscopia cirúrgica, e até mesmo fazer a preservação do rebordo alveolar, em função da continuidade ou não do assoalho do seio maxilar e da evolução dos sintomas. Clique abaixo e faça o download gratuito: Veja mais clicando nos links abaixo: Implantes dentários e eventos de sinusite: o que fazer? Implantes zigomáticos: o que é consenso na literatura?

Novo paradigma na cicatrização do alvéolo pós extração: voltaremos aos seis meses? De tempos em tempos, a literatura científica existente precisa de um bom desafio porque sempre há "lacunas" nos estudos, provocadas especialmente pelas restrições tecnológicas das datas de origem. Dois exemplos a seguir simplificam essa questão. Primeiro, no mundo antigo, os "espíritos" eram tidos como os responsáveis por todas as moléstias de saúde. Até que um cientista construiu um conjunto de lentes e identificou esses tais espíritos, chamando-os de "animálculos". Num segundo momento, outro cientista também observou que um certo fungo era capaz de isolar o crescimento bacteriano e desenvolveu uma injeção que salvaria a vida de milhares de pessoas. Santa tomografia computadorizada de feixe cônico! Na Odontologia, com a introdução da tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC), o uso de radiografias panorâmicas (bidimensionais) praticamente perdeu sentido na determinação do volume ósseo visando o planejamento e a colocação de implantes dentários, quando necessário. A situação de não poder atacar todos os problemas ao mesmo tempo cria oportunidades, mesmo dentro de uma linha de pesquisa. Assim, o dilema do que acontece dentro do alvéolo de cicatrização após a extração de um elemento dentário tem sido representado por observações histológicas clássicas até a escrita desse post, porque algo pode mudar ou melhorar a compreensão do que está publicado. Revisando a informação existente sobre o alvéolo dentário após sua extração o alvéolo é preenchido por coágulo sanguíneo seu topo recebe um selamento mucoso o processo inflamatório continua e uma matriz óssea interna é produzida Uma nova interpretação científica Esse processo de cicatrização da ferida seria, na verdade, o "colapso programado" das paredes alveolares, formando osso por aposição a partir de suas paredes. Como esse processo está sujeito às variações entre indivíduos, cavidades internas (lacunas) seriam formadas no interior do alvéolo dentário pós extração, impedindo que o osso novo (as trabéculas) se conectem completamente. Mudança de paradigma! Percebem como a mudança de paradigma é sutil? Ela possivelmente vai contra tudo o que já visualizamos. O fator principal nessa mudança é a possibilidade de usar uma tecnologia de TCFC que melhora a densidade óssea captada, limpando-se os tecidos e analisando as sobreposições volumétricas nas TCFCs em tempos programados, com os alvéolos em processo de cicatrização, sem que recebam absolutamente nenhuma fixação implantável. O que já sabemos pela nova proposta? em dentes pré-molares extraídos pela manobra flapless, as paredes do alvéolo sofrem uma "movimentação" para o centro do defeito, com as paredes vestibular e lingual reduzindo-se em volume horizontal, e as paredes mesial e distal reduzindo em volume vertical isso é visto aos 3 meses e permanece até o sexto mês pós extração a nova formação óssea é evidente, em especial, na região oclusal do alvéolo existe uma aposição óssea ao longo das paredes alveolares, mas que não atinge o centro dos defeitos na maioria dos casos o resultado é a formação de cavidades dentro do alvéolo, próximas à sua região oclusal, o que poderia explicar a sensação táctil na osteotomia a formação óssea parece maior nos dentes com duas raízes (tanto aos 3 quanto aos 6 meses) o osso estaria mais maduro aos 6 meses do que aos 3 meses Nas palavras dos autores "...parece que o processo lento de nova formação óssea não é capaz de fechar o defeito em si. Então, o organismo humano "acelera" esse processo, contraindo o alvéolo pela aposição óssea, transformando-o num defeito de tamanho não crítico, mas construindo trabéculas internas muito finas que não se unem por completo em todos os sentidos volumétricos." Na eventual comprovação do estudo acima... o alvéolo pós extração ainda não estaria apropriado para a colocação de implantes dentários aos 3 meses o ideal seria aos 6 meses, já que a análise estatística mostrou uma diferença significativa na quantidade de formação óssea. manter a anatomia vestíbulo lingual do alvéolo se torna uma condição fundamental através de uma estratégia de ROG, já que o colapso programado e a aposição óssea reduzem o seu diâmetro.

A polpa dentária: o material de capeamento muda a sua sobrevivência? Foto: I.A. A polpa é a camada mais interna que garante a vitalidade dentária. Mesmo sendo altamente inervada e irrigada, ela depende da integridade do esmalte e da dentina. O dente terá mais chances de sobreviver se houver uma exposição mecânica da polpa, e não pela cárie dentária. No caso da cárie, é fundamental que o tecido desmineralizado seja removido, de preferência, com auxílio dos evidenciadores adequados. Entretanto, há o risco de exposição desnecessária do tecido pulpar. Exposição acidental? Capeamento pulpar No caso de uma exposição acidental (injúria traumática, por exemplo), há uma variabilidade de materiais, todos inicialmente causando uma necrose superficial na polpa, para depois desencadearem as reações que restabelecerão seu funcionamento fisiológico, gerando a tão sonhada ponte de dentina, detectável numa radiografia. Confira abaixo, na revisão de literatura mais recente, o que se sabe sobre os materiais clássicos e atuais na realização do capeamento pulpar direto: Hidróxido de cálcio possui pH elevado, estimula a formação de fibroblastos estimula o reparo do tecido dentário duro forma pontes de dentina, mas com defeitos tipo túnel é melhor colocar um material restaurador dentro de dois dias após o capeamento para aumentar sua sobrevivência dentária as taxas de falha aumentam com o tempo MTA estimula a formação de fibroblastos maior tempo de presa induz à formação de dentina reparadora a taxa de sucesso e a formação de dentina reparadora são maiores do que no hidróxido de cálcio Biodentina libera mais cálcio do que o hidróxido de cálcio e o MTA resultados iniciais promissores; entretanto, mais estudos clínicos de longo prazo são necessários Bioagregado resultados iniciais promissores e tão bons quanto os do MTA mais estudos clínicos de longo prazo ainda são necessários TheraCal LC silicato de cálcio resinoso cimento MTA foto ativável resultados de curto prazo são promissores (comparado à biodentina e ao MTA), mas sua eficácia em longo prazo ainda necessita de comprovação MTA Super pasta cimento de Portland + TBB formação de uma ponte de dentina homogênea reação tecidual similar ao TheraCal LC estudos clínicos longitudinais ainda são necessários Ainda, conforme a revisão publicada, embora o hidróxido de cálcio seja o material usado por mais tempo e com resultados favoráveis, os materiais mais novos à base de silicato de cálcio parecem ser mais efetivos, com respostas superiores dadas pelo MTA e pela biodentina.

Falhas tipo cluster nos implantes dentários: 2% são um bom sinal? Foto: IA. Em dois posts anteriores neste blog, escrevi sobre o fantasma dos 5% e o que é a "taxa de sobrevivência cumulativa" nos implantes dentários. Porém, nesta área, ainda resta outro ponto importante: as falhas tipo cluster. Falhas tipo cluster Esse tipo de falha, pelo conceito mais atual, significa "...a perda de dois ou mais implantes, no mesmo paciente, num intervalo de até 2 anos após sua colocação." Ou seja, elas podem ser precoces ou tardias. Embora o período de "até 2 anos" seja empírico, ele serve como alerta para colocarmos os nossos pacientes nos programas de manutenção e suporte, já que as próteses possuem os mais variados desenhos, materiais, esquemas oclusais e protocolos de carga. Ainda, dentro desse conceito, existem alguns fatores de risco que propiciariam o efeito cluster, sendo: Potencialmente negativos ao nível dos pacientes: uso de antidepressivos bruxismo Potencialmente negativos ao nível dos implantes: implantes com superfície sem tratamento (maquinados) implantes curtos qualidade óssea ruim tabagismo bruxismo medicamentos que reduzem a acidez gástrica Entretanto, a taxa de falha tipo cluster, segundo a revisão mais recente, fica perto dos 2%, para os implantes de superfície rugosa (diversas marcas citadas nesse trabalho, sem que haja uma predominância). "Dois implantes ou mais..." e os riscos nas próteses A frase acima merece uma reflexão. A maioria das próteses totais fixas sobre implantes está na faixa dos quatro aos seis elementos. Essa quantidade, bem distribuída ao longo das arcadas, é suficiente para aguentar e disseminar as forças mastigatórias. Na região anterior mandibular, com quatro implantes convencionais (inclinados ou não) esse tipo de falha é contornável com certa facilidade: um terceiro implante na linha média seria suficiente para estabilizar a prótese existente. Entretanto, na maxila, especialmente na situação com dois implantes zigomáticos nas posições distais e dois implantes anteriores convencionais, a resolução clínica será complexa. Falhas na região anterior necessitariam de enxertos extensos em maxilas severamente atróficas, enquanto as falhas na região posterior possivelmente retornariam os pacientes à condição de uma prótese total convencional. Em resumo, esses 2% das falhas tipo cluster podem ser piores do que os 5% das falhas gerais.

P. gingivalis e osteoblastos: produção de paratormônio comprometida .Imagem: I.A. A anamnese completa é o primeiro passo numa consulta odontológica bem-sucedida. Nesse sentido, existem aspectos que cada vez mais se interligam na aventura que é compreender e tratar o ser humano integralmente. A relação entre as doenças orais e sistêmicas está cada vez mais forte, e tem recebido a denominação de Medicina Periodontal. Dia após dia, precisamos repetir nosso mantra: "a saúde começa pela boca". As peças desse quebra-cabeça só aumentam, são complexas, e não podemos perder o ritmo. Ainda, a pirâmide etária brasileira já se modificou faz muito tempo. Pelo Censo Demográfico de 2022, a população com 65 anos de idade ou mais cresceu mais de 57%, e os níveis de atenção para doenças sistêmicas tendem a aumentar. Ao mesmo tempo, estes pacientes também frequentam os nossos consultórios. Medicina Osteoporose e antirreabsortivos: os níveis de PTH (paratormônio) elevam-se transitoriamente Pacientes em tratamento para osteoporose podem fazer uso de medicamentos antirreabsortivos. Atualmente, fármacos como o denosumabe (anticorpo monoclonal) e o ácido zolendrônico (bisfosfonato) são amplamente usados. No sistema endócrino, ambos os medicamentos elevam os níveis de PTH (paratormônio) transitoriamente e isto poderia estar relacionado a uma quadro de hipocalcemia passageira (por exemplo, câimbras, rigidez, dor muscular, confusão, espasmos, parestesia nas extremidades) Esse níveis elevados de PTH podem ser detectados até 2 meses depois do tratamento com denosumabe ou bisfosfonato ter cessado. Mas o que é o PTH? PTH é a sigla de paratormônio, produzido pelas glândulas paratireoides do nosso sistema endócrino. Ele controla os níveis de cálcio e fósforo no organismo. Quantos pacientes tratados ou em tratamento para osteoporose, com denosumabe ou bisfosfonatos, já passaram pelo seu consultório odontológico? O que eles ou elas relataram? Odontologia P. gingivalis prejudica os níveis de PTH nos osteoblastos Bactérias como a P. gingivalis, microrganismo fundamental na doença periodontal e suspeita em outras doenças sistêmicas, infecta as células osteoblásticas, impedindo que estas trabalhem adequadamente. No mecanismo da via endócrina, a síntese, formação e ação do paratormônio (PTH) ficam paralisadas. Como se não bastasse, a outra via de sinalização famosa (Wnt) também sofre, além dos níveis de cálcio e fósforo. Em resumo, nada de osso será produzido pelos osteoblastos, sofrendo a morte celular programada (apoptose) pela deficiência de PTH. Se a terapia periodontal não for instituída em tempo, aumento dos níveis de placa, sangramento, da bolsa periodontal, e da perda óssea. A vitamina D e o PTH controlam a homeostase óssea e a relação cálcio/fósforo A vitamina D estimula a absorção de cálcio pelo intestino A vitamina D controla a liberação de PTH. As deficiências de vitamina D e cálcio são fatores de risco comuns para periodontite e osteoporose. Traduzindo (reforçando) em poucas palavras Escove os seus dentes após as refeições, use o fio dental, tome sol pelo menos 10 minutos por dia, faça exercícios que fortalecem a musculatura e ossos para aliviar os efeitos da osteoporose, e alimente-se bem. Bisfosfonatos e anticorpos monoclonais: ANTES de qualquer procedimento cirúrgico, consulte o médico de referência e também os protocolos atuais.