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Novo paradigma na cicatrização do alvéolo pós extração: voltaremos aos seis meses? De tempos em tempos, a literatura científica existente precisa de um bom desafio porque sempre há "lacunas" nos estudos, provocadas especialmente pelas restrições tecnológicas das datas de origem. Dois exemplos a seguir simplificam essa questão. Primeiro, no mundo antigo, os "espíritos" eram tidos como os responsáveis por todas as moléstias de saúde. Até que um cientista construiu um conjunto de lentes e identificou esses tais espíritos, chamando-os de "animálculos". Num segundo momento, outro cientista também observou que um certo fungo era capaz de isolar o crescimento bacteriano e desenvolveu uma injeção que salvaria a vida de milhares de pessoas. Santa tomografia computadorizada de feixe cônico! Na Odontologia, com a introdução da tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC), o uso de radiografias panorâmicas (bidimensionais) praticamente perdeu sentido na determinação do volume ósseo visando o planejamento e a colocação de implantes dentários, quando necessário. A situação de não poder atacar todos os problemas ao mesmo tempo cria oportunidades, mesmo dentro de uma linha de pesquisa. Assim, o dilema do que acontece dentro do alvéolo de cicatrização após a extração de um elemento dentário tem sido representado por observações histológicas clássicas até a escrita desse post, porque algo pode mudar ou melhorar a compreensão do que está publicado. Revisando a informação existente sobre o alvéolo dentário após sua extração o alvéolo é preenchido por coágulo sanguíneo seu topo recebe um selamento mucoso o processo inflamatório continua e uma matriz óssea interna é produzida Uma nova interpretação científica Esse processo de cicatrização da ferida seria, na verdade, o "colapso programado" das paredes alveolares, formando osso por aposição a partir de suas paredes. Como esse processo está sujeito às variações entre indivíduos, cavidades internas (lacunas) seriam formadas no interior do alvéolo dentário pós extração, impedindo que o osso novo (as trabéculas) se conectem completamente. Mudança de paradigma! Percebem como a mudança de paradigma é sutil? Ela possivelmente vai contra tudo o que já visualizamos. O fator principal nessa mudança é a possibilidade de usar uma tecnologia de TCFC que melhora a densidade óssea captada, limpando-se os tecidos e analisando as sobreposições volumétricas nas TCFCs em tempos programados, com os alvéolos em processo de cicatrização, sem que recebam absolutamente nenhuma fixação implantável. O que já sabemos pela nova proposta? em dentes pré-molares extraídos pela manobra flapless, as paredes do alvéolo sofrem uma "movimentação" para o centro do defeito, com as paredes vestibular e lingual reduzindo-se em volume horizontal, e as paredes mesial e distal reduzindo em volume vertical isso é visto aos 3 meses e permanece até o sexto mês pós extração a nova formação óssea é evidente, em especial, na região oclusal do alvéolo existe uma aposição óssea ao longo das paredes alveolares, mas que não atinge o centro dos defeitos na maioria dos casos o resultado é a formação de cavidades dentro do alvéolo, próximas à sua região oclusal, o que poderia explicar a sensação táctil na osteotomia a formação óssea parece maior nos dentes com duas raízes (tanto aos 3 quanto aos 6 meses) o osso estaria mais maduro aos 6 meses do que aos 3 meses Nas palavras dos autores "...parece que o processo lento de nova formação óssea não é capaz de fechar o defeito em si. Então, o organismo humano "acelera" esse processo, contraindo o alvéolo pela aposição óssea, transformando-o num defeito de tamanho não crítico, mas construindo trabéculas internas muito finas que não se unem por completo em todos os sentidos volumétricos." Na eventual comprovação do estudo acima... o alvéolo pós extração ainda não estaria apropriado para a colocação de implantes dentários aos 3 meses o ideal seria aos 6 meses, já que a análise estatística mostrou uma diferença significativa na quantidade de formação óssea. manter a anatomia vestíbulo lingual do alvéolo se torna uma condição fundamental através de uma estratégia de ROG, já que o colapso programado e a aposição óssea reduzem o seu diâmetro.

A polpa dentária: o material de capeamento muda a sua sobrevivência? Foto: I.A. A polpa é a camada mais interna que garante a vitalidade dentária. Mesmo sendo altamente inervada e irrigada, ela depende da integridade do esmalte e da dentina. O dente terá mais chances de sobreviver se houver uma exposição mecânica da polpa, e não pela cárie dentária. No caso da cárie, é fundamental que o tecido desmineralizado seja removido, de preferência, com auxílio dos evidenciadores adequados. Entretanto, há o risco de exposição desnecessária do tecido pulpar. Exposição acidental? Capeamento pulpar No caso de uma exposição acidental (injúria traumática, por exemplo), há uma variabilidade de materiais, todos inicialmente causando uma necrose superficial na polpa, para depois desencadearem as reações que restabelecerão seu funcionamento fisiológico, gerando a tão sonhada ponte de dentina, detectável numa radiografia. Confira abaixo, na revisão de literatura mais recente, o que se sabe sobre os materiais clássicos e atuais na realização do capeamento pulpar direto: Hidróxido de cálcio possui pH elevado, estimula a formação de fibroblastos estimula o reparo do tecido dentário duro forma pontes de dentina, mas com defeitos tipo túnel é melhor colocar um material restaurador dentro de dois dias após o capeamento para aumentar sua sobrevivência dentária as taxas de falha aumentam com o tempo MTA estimula a formação de fibroblastos maior tempo de presa induz à formação de dentina reparadora a taxa de sucesso e a formação de dentina reparadora são maiores do que no hidróxido de cálcio Biodentina libera mais cálcio do que o hidróxido de cálcio e o MTA resultados iniciais promissores; entretanto, mais estudos clínicos de longo prazo são necessários Bioagregado resultados iniciais promissores e tão bons quanto os do MTA mais estudos clínicos de longo prazo ainda são necessários TheraCal LC silicato de cálcio resinoso cimento MTA foto ativável resultados de curto prazo são promissores (comparado à biodentina e ao MTA), mas sua eficácia em longo prazo ainda necessita de comprovação MTA Super pasta cimento de Portland + TBB formação de uma ponte de dentina homogênea reação tecidual similar ao TheraCal LC estudos clínicos longitudinais ainda são necessários Ainda, conforme a revisão publicada, embora o hidróxido de cálcio seja o material usado por mais tempo e com resultados favoráveis, os materiais mais novos à base de silicato de cálcio parecem ser mais efetivos, com respostas superiores dadas pelo MTA e pela biodentina.

Falhas tipo cluster nos implantes dentários: 2% são um bom sinal? Foto: IA. Em dois posts anteriores neste blog, escrevi sobre o fantasma dos 5% e o que é a "taxa de sobrevivência cumulativa" nos implantes dentários. Porém, nesta área, ainda resta outro ponto importante: as falhas tipo cluster. Falhas tipo cluster Esse tipo de falha, pelo conceito mais atual, significa "...a perda de dois ou mais implantes, no mesmo paciente, num intervalo de até 2 anos após sua colocação." Ou seja, elas podem ser precoces ou tardias. Embora o período de "até 2 anos" seja empírico, ele serve como alerta para colocarmos os nossos pacientes nos programas de manutenção e suporte, já que as próteses possuem os mais variados desenhos, materiais, esquemas oclusais e protocolos de carga. Ainda, dentro desse conceito, existem alguns fatores de risco que propiciariam o efeito cluster, sendo: Potencialmente negativos ao nível dos pacientes: uso de antidepressivos bruxismo Potencialmente negativos ao nível dos implantes: implantes com superfície sem tratamento (maquinados) implantes curtos qualidade óssea ruim tabagismo bruxismo medicamentos que reduzem a acidez gástrica Entretanto, a taxa de falha tipo cluster, segundo a revisão mais recente, fica perto dos 2%, para os implantes de superfície rugosa (diversas marcas citadas nesse trabalho, sem que haja uma predominância). "Dois implantes ou mais..." e os riscos nas próteses A frase acima merece uma reflexão. A maioria das próteses totais fixas sobre implantes está na faixa dos quatro aos seis elementos. Essa quantidade, bem distribuída ao longo das arcadas, é suficiente para aguentar e disseminar as forças mastigatórias. Na região anterior mandibular, com quatro implantes convencionais (inclinados ou não) esse tipo de falha é contornável com certa facilidade: um terceiro implante na linha média seria suficiente para estabilizar a prótese existente. Entretanto, na maxila, especialmente na situação com dois implantes zigomáticos nas posições distais e dois implantes anteriores convencionais, a resolução clínica será complexa. Falhas na região anterior necessitariam de enxertos extensos em maxilas severamente atróficas, enquanto as falhas na região posterior possivelmente retornariam os pacientes à condição de uma prótese total convencional. Em resumo, esses 2% das falhas tipo cluster podem ser piores do que os 5% das falhas gerais.

P. gingivalis e osteoblastos: produção de paratormônio comprometida .Imagem: I.A. A anamnese completa é o primeiro passo numa consulta odontológica bem-sucedida. Nesse sentido, existem aspectos que cada vez mais se interligam na aventura que é compreender e tratar o ser humano integralmente. A relação entre as doenças orais e sistêmicas está cada vez mais forte, e tem recebido a denominação de Medicina Periodontal. Dia após dia, precisamos repetir nosso mantra: "a saúde começa pela boca". As peças desse quebra-cabeça só aumentam, são complexas, e não podemos perder o ritmo. Ainda, a pirâmide etária brasileira já se modificou faz muito tempo. Pelo Censo Demográfico de 2022, a população com 65 anos de idade ou mais cresceu mais de 57%, e os níveis de atenção para doenças sistêmicas tendem a aumentar. Ao mesmo tempo, estes pacientes também frequentam os nossos consultórios. Medicina Osteoporose e antirreabsortivos: os níveis de PTH (paratormônio) elevam-se transitoriamente Pacientes em tratamento para osteoporose podem fazer uso de medicamentos antirreabsortivos. Atualmente, fármacos como o denosumabe (anticorpo monoclonal) e o ácido zolendrônico (bisfosfonato) são amplamente usados. No sistema endócrino, ambos os medicamentos elevam os níveis de PTH (paratormônio) transitoriamente e isto poderia estar relacionado a uma quadro de hipocalcemia passageira (por exemplo, câimbras, rigidez, dor muscular, confusão, espasmos, parestesia nas extremidades) Esse níveis elevados de PTH podem ser detectados até 2 meses depois do tratamento com denosumabe ou bisfosfonato ter cessado. Mas o que é o PTH? PTH é a sigla de paratormônio, produzido pelas glândulas paratireoides do nosso sistema endócrino. Ele controla os níveis de cálcio e fósforo no organismo. Quantos pacientes tratados ou em tratamento para osteoporose, com denosumabe ou bisfosfonatos, já passaram pelo seu consultório odontológico? O que eles ou elas relataram? Odontologia P. gingivalis prejudica os níveis de PTH nos osteoblastos Bactérias como a P. gingivalis, microrganismo fundamental na doença periodontal e suspeita em outras doenças sistêmicas, infecta as células osteoblásticas, impedindo que estas trabalhem adequadamente. No mecanismo da via endócrina, a síntese, formação e ação do paratormônio (PTH) ficam paralisadas. Como se não bastasse, a outra via de sinalização famosa (Wnt) também sofre, além dos níveis de cálcio e fósforo. Em resumo, nada de osso será produzido pelos osteoblastos, sofrendo a morte celular programada (apoptose) pela deficiência de PTH. Se a terapia periodontal não for instituída em tempo, aumento dos níveis de placa, sangramento, da bolsa periodontal, e da perda óssea. A vitamina D e o PTH controlam a homeostase óssea e a relação cálcio/fósforo A vitamina D estimula a absorção de cálcio pelo intestino A vitamina D controla a liberação de PTH. As deficiências de vitamina D e cálcio são fatores de risco comuns para periodontite e osteoporose. Traduzindo (reforçando) em poucas palavras Escove os seus dentes após as refeições, use o fio dental, tome sol pelo menos 10 minutos por dia, faça exercícios que fortalecem a musculatura e ossos para aliviar os efeitos da osteoporose, e alimente-se bem. Bisfosfonatos e anticorpos monoclonais: ANTES de qualquer procedimento cirúrgico, consulte o médico de referência e também os protocolos atuais.

Pulpite irreversível: a vida do seu dente em risco. Se você nunca teve uma pulpite irreversível, agradeça aos céus. Quando sintomática, é aquela situação onde a polpa dentária não responde, ou seja, o grau de inflamação é considerável e incomodativo em níveis estratosféricos. Quando assintomática, a dor é menos intensa. Na primeira condição, você deita, e a dor aumenta. Na verdade, parece que você tem um "coração" pulsando dentro do seu dente. É como estar preso entre quatro paredes, sem a chave da porta, e precisando ir ao banheiro. Então você estressa. Na polpa, esse estresse é o edema. E dói, claro, pelo grau de inflamação. O prognóstico pulpar não é bom, e assim o tratamento do canal radicular é certo, tanto na condição sintomática quanto na condição assintomática. Agora, imagine o paciente que está na sua clínica e você precisa fazer a anestesia, por exemplo, pelo bloqueio do nervo alveolar inferior. Mas diante da sua mesa, há duas opções. Qual escolher: mepivacaína ou articaína? São sais de composições e tempos de ação diferentes. Será que existe alguma diferença na resposta clínica à essa dor? Itens analisados Partindo-se do cenário na revisão mais recente , avaliando situações em estudos randomizados controlados, três itens foram analisados: as taxas de sucesso com esses anestésicos e vasoconstritores a intensidade da dor após as injeções e a redução na severidade da dor Mepivacaína e articaína Os anestésicos e suas composições: mepivacaína 2% (1:100.000 epinefrina) articaína 4% (1:100.000 epinefrina) mepivacaína 2% (1:100.000 adrenalina) articaína 4% (1:100.000 adrenalina) A escala de análise visual (EAV) Um dos mecanismos mais simples já criados: uma linha contínua, por exemplo, do 0 ao 10, onde o seu paciente marca o nível da dor que ele sente. É uma medida subjetiva, ainda mais numa situação dessas. Entretanto, sua praticidade é fantástica, já que podemos construir um gráfico minuto a minuto ou hora por hora com as variações nos níveis de dor. O que é melhor usar numa pulpite irreversível? taxa de sucesso = sem diferenças incidência de dor severa = sem diferenças redução na intensidade da dor = a articaína 4% mostrou uma leve vantagem nesse ponto (dados de 283 pacientes, três estudos) Explicando as reduções na intensidade da dor Mas o que é essa "leve vantagem" da articaína, do ponto de vista numérico, quando falamos em escala de análise visual (EAV)? Agora, vamos explorar esses dados de redução na intensidade da dor, colocando os valores médios: Estudo 1: mepivacaína (2,46 pontos) articaína (1,9 pontos) diferença na dor: 0,56 pontos EAV escala de dor (0 = sem dor, 1 = dor leve, 2 = dor moderada, e 3 = dor severa) analgesia na pulpectomia após articaína (14 em 22 pacientes, níveis de dor entre 0 e 1) analgesia na pulpectomia após mepivacaína (16 em 22 pacientes, níveis de dor entre 0 e 1) Estudo 2: mepivacaína (4,74 pontos) articaína (4,11 pontos) diferença na dor: 0,63 pontos EAV escala de dor: (0 = sem dor, < 54mm = dor leve, <114mm = dor moderada, < 170mm = dor intensa) analgesia no acesso endodôntico após articaína ( perto dos 75mm) analgesia no acesso endodôntico após mepivacaína (perto dos 90mm) Estudo 3: mepivacaína (4,41 pontos) articaína (3,95 pontos) diferença na dor: 0,46 pontos EAV escala de dor: (0 = sem dor, 1-3 = dor leve, 4-6 = dor moderada, 7-10mm = dor severa) Percebemos que a articaína 4% e o seu vasoconstritor correspondente conseguem reduzir mais a intensidade da dor. A diferença geral é de 0,56 pontos EAV, e significativa do ponto de vista estatístico (p < 0,001). Ou seja, nesse nível de probabilidade, a chance dessa análise estar errada, baseada em três estudos apenas, é de 1 (uma) em mil. Por outro lado, interpretar esse valor (0,56 pontos na EAV) não é uma tarefa fácil. Pela análise das diferentes escalas aplicadas, vamos de uma "dor leve" até uma "dor moderada". Entretanto, qual seria a diferença clínica minimamente significativa que tanto buscamos na escolha do anestésico em casos de pulpite irreversível? Será que ela existe? Quem venham os próximos RCTs. Do ponto de vista de eficácia clínica, tanto a mepivacaína quanto a articaína têm bom comportamento clínico.

Perda óssea: a inteligência artificial agora dá uma força. Na conversa com nossos pacientes que possuem doença periodontal, é fundamental faze-los entender que a progressão dessa patologia, se não tratada, será a perda óssea. Ainda, no dia a dia, o exame radiográfico torna-se fundamental. Os pedidos para uma radiografia panorâmica nos dão uma noção geral da altura nível ósseo alveolar, enquanto imagens como bitewing ou periapical fornecem dados sobre os níveis da crista óssea em relação aos dentes vizinhos. Esse fato (verificar a perda óssea) é tão importante que a nova Classificação da Doença Periodontal, além dos exames clínicos de sondagem e sangramento, usa as medidas dessas radiografias (obtidas em imagens pela técnica do paralelismo com o cone longo) para graduar os estágios da doença periodontal. Lógico, a análise da perda óssea deve ser feita numa sala escura, com as imagens (filmes) sob o negatoscópio ou com os arquivos digitais na tela do computador, sob magnificação. Para caracterizar o nível de remodelação óssea (ganho ou perda), é necessário ter pelo menos duas radiografias para comparação entre períodos de tempo diferentes. Nesse sentido, a introdução dos aparelhos de raio-X digital, além de facilitar a comunicação entre profissionais em locais diferentes, reduziu muito a necessidade de um arquivo físico. Além disso, além das medidas diretas nas imagens, programas mais complexos foram desenvolvidos, por exemplo, para medir os níveis ósseos por subtração digital. Radiografias são imagens em preto, branco e tons de cinza, apresentando áreas mais claras e escuras, significando o grau de remodelação óssea. Com a progressão no campo da inteligência artificial, especialmente no diagnóstico, a análise correta dessas imagens representaria um ganho de tempo fantástico, especialmente nos centros dedicados à Imaginologia. Dentro da inteligência artificial, existe uma área conhecida como Deep Learning (aprendizagem profunda). Aqui, a partir de um vasto banco de dados (imagens), podemos treinar e retreinar os programas para reconhecerem o que é uma perda óssea radiográfica. Chamamos de ferramenta de rede neural convolucional (CNN), que vai reconhecer e encontrar padrões em imagens e objetos. Quanto mais a ferramenta treinar, melhor será o nível de resposta. No caso, o que o dentista precisa no seu dia a dia é que a precisão diagnóstica de perda óssea traga níveis aceitáveis. Nas radiografias, como sabemos o que é um padrão de perda óssea vertical e horizontal, Basta que a ferramenta de IA seja treinada para fazer essa tarefa de forma automática e mais rápida, provavelmente detectando aspectos que podem fugir dos nossos olhos. Ao utilizar uma ferramenta exclusiva para avaliar a qualidade dos trabalhos que usam inteligência artificial (APPRAISE-AI), dentro de uma revisão sistemática, pesquisadores do Reino Unido conseguiram rastrear 30 artigos e usar 10 dos mesmos para compor a meta-análise, calculando o nível de sensibilidade e de especificidade nos programas testados. No geral, esses artigos usaram programas de IA como: Google Net Inception v3, AlexNet, Support Vector Machine, ResNet, Random Forest, e YOLO v4 e v5. Foram mais de 35 mil radiografias panorâmicas e 20 mil radiografias periapicais nesse treinamento. Um belo começo. Abaixo, os resultados mais importantes da IA no diagnóstico de perda óssea: Sensibilidade = 87% (capacidade de identificar a perda óssea quando ela realmente existe) Especificidade = 76% (capacidade de identificar a ausência de perda óssea quando ela realmente não existe) Acuracidade = 84% Precisão = 81% Ainda: não houve evidências de que um modelo de IA fosse melhor do que o outro na detecção da perda óssea. há espaço para melhorias no relatório de desempenho dos programas, como detectado pela ferramenta APPRAISE-AI. As ferramentas de IA realmente podem nos ajudar no diagnóstico de perda óssea alveolar. Há espaço para melhorias.

Síndrome aguda pós-COVID-19: o que o seu intestino tem a ver com isso? Foto. I.A. O tubo digestivo começa pela cavidade oral, motivo pelo qual é fundamental irmos ao dentista para controle da quantidade de bactérias. Claro, é impossível ficarmos 100% livres, mesmo porque existe um equilíbrio entre "bactérias boas" e "bactérias más". A maneira mais conhecida é a escovação dentária diária, com uso do fio dental e dos raspadores de língua. Porém, quando esse equilíbrio é rompido, chamamos de disbiose. Para nossa sorte, o conhecimento sobre as espécies bacterianas que vivem na cavidade bucal tem aumentado significativamente para o surgimento de novos medicamentos e técnicas nesse combate. Ainda, se reunirmos todas as mucosas (língua, bucal, vaginal, intestinal) chegaremos ao microbioma humano. Com os avanços na medicina periodontal, interações no eixo "intestino- cérebro", no controle do estado inflamatório, foram propostas e investigadas. Por exemplo, o papel do P. gingivalis, uma bactéria conhecida da doença periodontal, na doença de Alzheimer. Entretanto, foi através de uma epidemia (COVID-19, SARS-COV-19, SARS-COV-2) que confirmamos as relações fundamentais das bactérias do intestino com outros sistemas do nosso organismo. Tudo girava em torno desse vírus e uma proteína da sua cápsula, conhecida como SPIKE, capaz de afetar os pulmões e provavelmente as células da medula óssea. Essa proteína SPIKE se ligava à ACE2 (enzima conversora de angiotensina 2) dos pulmões e o vírus começava o seu ciclo de replicação, seguido pela tempestade de citocinas: tosse, dificuldade para respirar, febre, e outros sintomas como a anosmia. O vírus da COVID-19 nas fezes humanas Mas um fato relatado desde 2020, no olho do furação dessa pandemia, era preocupante: o vírus era visto nas fezes humanas de pacientes com infecção ativa, e poderia permanecer mesmo depois dos testes serem negativados. Motivo: a proteína ACE2, além da mucosa respiratória, também se encontra na mucosa intestinal. Quando o vírus usa sua proteína SPIKE ligando à ACE2, o transporte de triptofano fica reduzido. O efeito é um aumento na produção de peptídeos antimicrobianos, facilitando o crescimento de microrganismos, a disbiose, e a tempestade de citocinas. A interação acima está no eixo "intestino pulmão". Nessa disbiose, o passo seguinte é uma alteração no "jogo de poder" entre as bactérias intestinais: entram em cena os patógenos oportunistas (Crocobacilos, Enterococos, Parabacteroides), ocupando o lugar de espécies como Actinobacterias e Bifidobacterias). Além disso, bactérias como as bifidum produzem butirato. Esse elemento é um poderoso vigilante do mecanismo antiviral no sistema imune da mucosa gastrointestional. Então, além dos sintomas respiratórios, esse jogo entre bactérias intestinais provoca constipação, perda de apetite e diarreia. Sim, há outros sintomas, como a fadiga corporal e a queda de cabelos. As dietas e as implicações na síndrome aguda pós-COVID-19 Frank Zappa, famoso guitarrista, escreveu em uma de suas canções: "Você sabe quem você é...você é o que você come." Ainda, no auge da epidemia de COVID-19, presenciamos como o sobrepeso e o diabetes tipo 2, ligados à alimentação descontrolada na maioria dos casos, mostraram-se fatores de risco significativos. Entretanto, tudo está ligado à melhora da nossa imunidade, e também porque podemos alterar a nossa dieta, evitando a disbiose. Dessa forma, os achados da revisão mais recente recomendam, especialmente em pacientes com síndrome aguda pós-COVID-19: evitar a dieta ocidental: alto conteúdo em comida processada, gordura saturada, e carboidratos refinados adotar a dieta do Mediterrâneo: rica em fibras, antioxidantes, vitaminas e minerais possibilidade de uma dieta cetogênica: quantidade reduzida de carboidratos e gorduras Ainda, probióticos e pré bióticos são ferramentas interessantes (estudos iniciais com resultados promissores no alívio dos sintomas pós-COVID-19, sendo utilizadas sob orientação médica.

Coroas injetadas do sistema Empress II: a "game changer" na história das porcelanas. Foto: arquivo pessoal. Nunca as porcelanas odontológicas tiveram tanta resistência mecânica quanto no século 21. Podem ser usinadas/fresadas a partir de uma bolacha/disco, um bloco retangular para CAD/CAM, ou usando-se pastilhas injetadas após o processo de cera perdida. A facilidade é tremenda. Os limites estão na sua criatividade. Para quem não sabe, o sonho dessa tal "força" tem momentos importantes. Em números práticos, mais de meio século para ser atingido em sua plenitude. O sonho ao qual me refiro é a criação de uma coroa totalmente em porcelana, do começo ao fim, com resistência e estética suficientes tanto na região anterior quanto posterior. As famosas metal-free. As restaurações de recobrimento parcial eram feitas com ligas metálicas que tinham suas margens brunidas. Isso você viu na disciplina de Materiais Dentários, mesmo que tenha feito apenas como treinamento o enceramento e a instalação de uma MOD. O passo seguinte? Os metais (ligas de ouro, prata paládio) também seriam usados na fabricação de coroas unitárias e próteses parciais fixas como infraestrutura. E a resina, o único material usado como recobrimento estético (veneer) através do tratamento térmico nesses metais. Sim, é verdade. Coroas e pinos em monobloco já representavam soluções para remanescentes radiculares sem a porção coronária. Essa combinação (metal e resina) foi vencedora por muitos anos. Até hoje, no século 21 das facetas de porcelana, é possível encontrarmos pacientes com esse tipo de restauração. Pedem para retira-las por "motivos estéticos". Em geral, a resina está bem manchada e não há sinais de cárie. Um pecado. Se com o tempo a resina seria um problema, e conhecendo as potencialidades das cerâmicas, depois de alguns anos uma nova patente foi desenvolvida, agora para ligas metalocerâmicas. A porcelana era uma mistura de feldspato mica quartzo. Um vidro amorfo na sua forma mais simples. Muitas vezes reforçada por leucita (um cristal capaz de defletir trincas). Essas patentes, com seus mecanismos químicos e físicos de adesão, também foram explicadas em monografias, rapidamente transformadas numa série de livros conhecida como "The Science and Art of Dental Ceramics". Por acaso, você já ouviu o nome de um certo Sir John McLean? Anos depois, com o preço do ouro subindo mundialmente, uma saída foi proposta através dos metais básicos: as ligas de cobalto e crômio e níquel crômio, com adição de molibdênio e outros elementos capazes de fornecer resistência à corrosão. Novos requisitos mecânicos foram estabelecidos, milhares de unidades foram produzidas, e os acompanhamentos longitudinais estabelecidos. O material de recobrimento ainda era a porcelana feldspática. Em paralelo, a busca pelas cerâmicas sem metal continuava. Os sistemas clássicos tinham uma estrutura vítrea e uma fase cristalina. A fase vítrea era delicada (mas estética) e maior que a fase cristalina. Então, às porcelanas (que podiam muito bem serem chamadas de "pó celanas" já que eram pós com diferentes matizes) foi acrescentado o óxido de alumínio. A resistência de uma coroa sem metal não melhorou tanto, com indicações apenas em dentes anteriores. A estética ocidental tinha assumido novos patamares, e a corrida pelas porcelanas caminhava a todo vapor. No final dos anos 1980, um sistema cerâmico proprietário criava uma infraestrutura cor caramelo, que mais tarde era infiltrada por vidro (um processo laboratorial longo, In-Ceram) fornecendo estética. Esse sistema ficou muito popular e teria suas derivações em pouco tempo. Além da estética, era importante fazer o tratamento interno da porcelana com ácidos específicos (HF, por exemplo). Essa etapa sempre foi considerada sensível e na clínica passível de contaminação. No começo dos anos 1990, surge o In-Ceram espinélio (spinell) uma nova proposta à base de magnésio para melhorar a estética, logo seguida pela introdução do computador com o sistema Procera padronizando os processos com a alumina. Mas foi o dissilicato de lítio como infraestrutura e a fluorapatita como material de recobrimento, no final dos anos 1990, que conquistaram rapidamente o mercado: sim, coroas e pequenas próteses parciais fixas até a região do primeiro pré-molar e com a resistência mecânica otimizada, desde que os preparos também recebem o tratamento adesivo correto. O dissilicato de lítio (uma cerâmica vítrea) abriu caminho por dois motivos: possibilidade de condicionamento interno e tratamento de casos difíceis na clínica, como a amelogênese/dentinogênese imperfeita, dentes conóides, e outros problemas hereditários com implicações sociais. Quase na virada do século, a Odontologia testemunhou a introdução do aço cerâmico: a zircônia. Num sistema de pó e líquido, sua infraestrutura continha diversos requisitos para garantir o sucesso mecânico. Coroas e próteses de In-Ceram Zirconia foram estudadas por muito tempo, especialmente porque o raio de curvatura na área dos pônticos poderia determinar sua longevidade. Ainda, o mecanismo de "tenacificação das trincas" nos era apresentado com a introdução do óxido de ítrio. Em paralelo, outras duas possibilidades: o ATZ (zircônia tenacificada com alumina) e o ZTA (alumina tenacificada com zircônia). No óxido de zircônio, o espaço está praticamente ocupado pelos cristais, sobrando quase nada para o vidro, e assim a resistência mecânica potencializada (perto dos 800 MPa). Seu material de recobrimento (veneer) seria a porcelana feldspática. A partir dos anos 2000, a construção de coroas por computador ganhou mais força, especialmente com a zircônia. Diversos estudos mostravam que a união entra a infraestrutura e o material de recobrimento ainda era sensível. Trincas, lascamento, muitas vezes com fraturas nas áreas dos pônticos. Mas espere: o dissilicato de lítio era injetado, certo? A forma final da coroa completa era injetada e maquiada, certo? Porque não fazer o mesmo com a zircônia, mas através da usinagem, aproveitando-se todo o seu potencial mecânico? Teríamos finalmente as coroas monolíticas em zircônia! Por um lado, havia outro motivador nessa corrida: a Implantodontia e seus pilares de óxido de zircônio parafusados sobre os implantes de titânio. Eles tinham que funcionar. Os desenvolvimentos computacionais colaboraram significativamente. Por outro lado, o dissilicato de lítio, ao contrário da alumina e da zircônia, era o único sistema que permitia condicionamento interno e tinha uma sistemática de laboratório facilmente implantável. Nesse intervalo, surgiram relatos clínicos de escurecimento da margem gengival associadas à zircônia na Implantodontia. Suspeitas (e biopsias) mostravam partículas de óxido de zircônio. A análise macro e microscópica mostrava "arranhões" nas porções internas dos pilares, fruto da fricção com os parafusos. Você já tentou cortar coroas de zircônia? São extremamente duras. É um processo clínico trabalhoso, mas não impossível. Há brocas específicas. A conexão mecânica direta (interna ou externa) com os implantes seria abandonada para dar espaço ao inserto metálico (link metálico, Ti-base). Uma vantagem nítida também seria o reposicionamento mais coronal da linha de término desses pilares, reduzindo o risco de peri-implantite por excesso de agente cimentante. E não somente coroas CAD/CAM em zircônia monolítica, mas também infraestruturas completas têm sido construídas. Essa é a parte da história mais recente, incipiente na primeira década dos anos 2000, sendo mais forte como filosofia a partir da segunda década dos anos 2000. A ideia é deixar apenas a porção estética vestibular com uma camada de porcelana feldspática (e cerâmica rosa nas situações de gengiva artificial). Todo o restante da infraestrutura é CAD/CAM. O número de complicações relatadas com esse tipo de prótese é pequeno. Entretanto, uma fratura completa não deixa possibilidade para soldagem, como no metal. Outro ponto importante: a adaptação passiva da infraestrutura cerâmica é condição fundamental. Espaços intermaxilares reduzidos também podem ser contraindicações ao uso dessa modalidade. Também, com as preocupações estéticas, novas proporções de óxido de ítrio foram incorporadas: além dos 3% mol tradicionais, temos 5%, 7% e até 8%. Além de blocos multicamadas, a zircônia ganha mais cor e estética. Se você chegou até aqui, percebe que a história do desenvolvimento das porcelanas odontológicas passou por muitas tentativas e erros. Além disso, não quer dizer que abandonaremos as infraestruturas metálicas. Os sistemas de escaneamento e fresagem permitem muita flexibilidade na escolha dos materiais atualmente disponíveis. SE todos os pacientes tivessem os mesmos padrões oclusais de força... Um fato: zircônias monolíticas desgastam menos o esmalte antagonista, se comparadas ao dissilicato de lítio. Outro fato: o uso de próteses em zircônia monolítica não dispensa as placas protetoras oclusais (atualmente, com possibilidade CAD/CAM). Uma provocação: então, a zircônia é realmente o material definitivo na prótese sobre dentes e/ou implantes? Ou será que vamos caminhar em outras direções, por exemplo, na Implantodontia, usando-se um PMMA CAD/CAM como material definitivo? Aguardem os próximos capítulos.

Cirrose hepática: caminho para o transplante de fígado. No século 21, pacientes com problemas sistêmicos (polifarmácia) são muito comuns. Com o passar da idade, surgem algumas condições como o diabetes e a hipertensão. Por outro lado, excessos e vícios podem se sobressair. Um deles se refere ao etilismo, compreendendo uma doença que afeta o fígado: a cirrose hepática alcoólica. Aqui, o fígado se torna "uma grande cicatriz". Para relembrar: o papel do fígado é produzir a albumina, a principal proteína na circulação sanguínea. A vitamina K, outros fatores de coagulação, a vitamina D, e diversas enzimas também são geradas nesse órgão. Medicamentos de diversas classes são metabolizados em parte no fígado antes de serem distribuídos aos tecidos. Os efeitos devastadores do álcool são testemunhados socialmente todos os dias e destroem o convívio familiar. A anamnese é fundamental na identificação de pacientes em risco de alcoolismo. Não só as orientações sobre o tratamento serão ignoradas, como também o resultado da cicatrização no pós cirúrgico já não demonstrará o mesmo desempenho. É preciso lembrar: o alcoolismo pode ser silencioso. Quando a região do osso alveolar dos cadáveres desses pacientes com cirrose é removida e estudada pro micro tomografia computadorizada, algumas implicações são observadas: aumento da porosidade óssea cortical redução do tamanho das lacunas ósseas alteração da composição química óssea na região vestibular alteração generalizada da qualidade óssea impedimento das propriedades mecânicas Todos os fatores acima podem comprometer a instalação, estabilização, e o processo de cicatrização dos implantes dentários. Curiosidade: pacientes com transplantes de fígado podem ser normalmente operados e receberem implantes dentários.

O ciclo de vida do implante dentário: como gerenciar no consultório? Tratamentos odontológicos possuem ciclos de duração: resinas compostas, porcelanas, facetas, lentes, próteses dentárias e... implantes dentários. Sim, os implantes dentários também não são eternos, apesar de fazermos de tudo para que funcionem bem por muito tempo e cheguem aos 95% de taxa média de sobrevivência. Entretanto, sendo ou não nossos desde o começo da terapia, esses pacientes podem ter problemas. Em paralelo, o nível de maturidade na implantodontia contemporânea é significativo. O número de ferramentas para manter ou remover o implante dentário idem. O Brasil é um dos países onde a prática da Implantodontia está bem disseminada e faz um dos congressos mais bem-sucedidos dos últimos 20 anos nessa categoria. É claro, nada do exposto acima funciona como vacina. A qualquer momento, este tipo de situação pode aparecer no seu consultório. Como remover um implante dentário com segurança? A proposta mais recente está no guia abaixo. São duas páginas de grande utilidade pública. Basta clicar e ver quando e como remover um implante dentário. Leia mais: A perda de contato dente-implante: ficha de exame gratuita

Hidroxiapatita modificada: ela deixa os macrófagos em voo cego. A bioengenharia caminha de maneira exponencial no século 21. Existem diversas modificações possíveis nos biomateriais. A hidroxiapatita é um constituinte dos dentes e dos nossos ossos, e também usada como biomaterial implantável. No estudo mais recente, uma hidroxiapatita foi construída alterando-se a quantidade de oxigênio em peso. Quando comparada à hidroxiapatita não modificada, o resultado foi uma inversão da direção do processo inflamatório. Macrófagos em "vôo cego" sob a hidroxiapatita (HA) modificada? Reações de corpo estranho acontecem com biomateriais implantáveis. Dependendo da fase, os macrófagos podem estar polarizados para aumentar (pró inflamatórios) ou reduzir o processo (anti-inflamatórios) Sem a quantidade de oxigênio tradicional, os macrófagos não conseguiram compreender muito bem o que estavam "lendo". Do ponto de vista químico, "decidiram" não se ligar à HA. Essa ligação, em termos práticos, significaria a adesão do macrófago ao biomaterial. Em seguida, ela ativaria o maquinário intracelular (citoesqueleto) para liberar citocinas, que iram convocar outros elementos e aumentar o grau da inflamação. A missão dos macrófagos era "acabar" com a HA modificada. Desta vez, o plano não funcionou. Ficaram todos perdidos, vagando ao redor do novo biomaterial. Com uma simples modificação química superficial na HA, abrem-se novas possibilidades na compreensão da biocompatibilidade desses materiais. Fascinante.

O dilema do uso "off label" na Odontologia. Você já ouviu a expressão "uso off label"? Sim, é o famoso "fora da bula". Ela significa que o fármaco, medicamento, ou dispositivo médico/odontológico seja utilizado fora daquilo para que foi desenvolvido. Por exemplo, se o medicamento foi desenvolvido para o diabetes tipo 2, mas possui um benefício no tratamento da doença de Alzheimer, seu uso será considerado "off label", sendo de responsabilidade total do médico que o prescreveu. Na possibilidade de um estudo de acompanhamento e confirmados esses resultados, as instruções na bula seriam alteradas, passariam por uma nova revisão, e assim o medicamento sairia dessa condição. O off label não é efeito adverso: o exemplo do rhBMP-2 Ainda, a leitura das bulas é fundamental para conhecermos os potenciais efeitos adversos desses medicamentos. Por exemplo, veja a proteína óssea morfogenética recombinante humana (rhBMP-2), o único material fabricado em laboratório com as três propriedades desejáveis na engenharia tecidual. A bula do rhBMP-2 lista claramente quais são efeitos adversos, em especial um deles que nos preocupou muito: tumefação (edema facial) leve - severo após a cirurgia Não existe nada de errado com o produto. O fato é que o rhBMP-2, pelo seu potencial osteogênico e angiogênico, provoca um influxo de líquido no local da cirurgia. Resultado: edema, inchaço, tumefação. Normalmente, com as deficiências ósseas na região estética e as cirurgias associadas para colocação de implantes dentários, o edema avança para os lábios. Os pacientes podem ficar até duas ou três semanas em alimentação pastosa até que essa tumefação ceda. Sim, é complicado ir ao trabalho com os lábios inchados e muitas vezes parte das bochechas. Está na bula do produto. Basta esclarecimento aos pacientes. O risco é compartilhado. Não há nada que possamos fazer contra a biologia do produto. Ou mudamos e nos voltamos para os autógenos, xenógenos, aloplásticos...a rotina. "Off label" na prótese sobre dentes e implantes Implantes dentários são dispositivos mecânicos como as "peças de um carro". Precisam de reposição, sofrem desgastes, fraturam. Há situações onde a conexão protética está danificada. Nesses casos, quando o componente protético não pode ser trocado, e o implante não pode ser "explantado" porque isso traria uma perda biológica maior de volume, existem pelo menos três saídas: sepultar o implante (ninguém deseja) construir um núcleo metálico fundido e cimenta-lo sobre esse implante (quem sabe dê certo) refazer as roscas (se o implante for de conexão interna e o núcleo metálico fundido não funcionar ou se soltar) usando um instrumento especial (que não se apresenta em todos os kits protéticos de todas as empresas do mercado) A primeira saída acima é um compromisso biológico com o seu paciente. Já as últimas duas saídas acima estão "na faixa do off label". Lógico, nenhuma bula trará esse tipo de recomendação. Mais uma vez, os pacientes estarão por nossa conta e risco compartilhado. E o resultado estético: fica "aceitável"? Clique no link e reflita. Muito além do "off label" Fechando o raciocínio sobre as bulas: há seções onde se lê explicitamente: "....o uso inadequado de um produto para o qual não foi desenhado/testado mecanicamente poderá trazer risco e prejuízos biológicos..." "...a empresa não se responsabiliza por práticas que não estejam em conformidade com àquelas descritas nessa bula." Então, alguns lembretes: implantes dentários não podem ser "reaproveitados": retirados da embalagem, devem ser imediatamente instalados no local da cirurgia. O titânio possui uma capa de óxido que, em contato com o ar, aumenta rapidamente de espessura e pode ser contaminada com resíduos outros biomateriais, especialmente os particulados para implantação, seguem o mesmo processo: uma vez aberto o frasco, é sem retorno. nessa linha, os materiais dos parafusos dos pilares (abutments) e das próteses possuem limites mecânicos de deformação e faixas de torque dentro da segurança; qualquer tentativa de usa-los fora da especificação trará problemas, independente da sua prótese ser do tipo A, B, C, fixa, cimentada, híbrida, ou todas citadas. os materiais para condicionamento de tecidos moles em pacientes totalmente desdentados, que possuam rebordos/gengivas flácidas e necessitem de cirurgia de remoção, não funcionam (e não servem) como base acrílica definitiva da prótese total convencional ou sobre implantes (overdentures); a finalidade é apenas terapêutica até que o rebordo seja regularizado e as patologias (fungos, petéquias por compressão, por exemplo) controladas substâncias à base de adesivo cianocrilato não servem para "emendar" coroas provisórias "mock-ups" são exatamente o que o próprio nome diz "uma simulação" e não podem ser usados como material definitivo: no máximo, em atividades recreativas (especialmente nas festas de final de ano) E mais algumas observações/reflexões: é comum, no dia a dia, usarmos chaves de torque/catracas que "parecem" se adequar em todos os tipos de cabeças de parafusos? é comum usarmos torquímetros que não passam por um calibração periódica? é comum que as cabeças desses parafusos fiquem "danificadas" ("stripped" na língua inglesa) sem compreendermos os motivos? Que Santa Apolônia interceda em nossos trabalhos! Muito obrigado pela leitura!