Os primeiros 500 implantes dentários colocados: quais são as lições?
- Paulo Rossetti
- há 1 dia
- 6 min de leitura
Quantos implantes dentários um dentista precisa colocar para entender seu funcionamento? Essa é uma pergunta recorrente. Os treinamentos atuais em modelos que simulam a densidade óssea ficam entre 5 e 10 colocações por cliente.
Claro, a história não termina aqui: um(a) aluno(a) de um curso que atenda dois pacientes por mês e faça duas cirurgias para que a prótese (com ou sem carga imediata) receba entre 4 e 5 implantes, teria colocado ao final desses 12 meses, 120 unidades osseointegráveis.
Multiplique esse número pelo número mínimo de alunos (n = 12) e teremos por ano 1.440 implantes no mesmo curso.
Todavia, existem diferenças entre 500 e 1 mil implantes colocados quando falamos em sobrevivência?
E, com as primeiras 500 unidades colocadas, seria possível entender o “destino” de cada uma até os primeiros 1 mil?
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A média de implantes dentários por ano no Brasil: cenários possíveis
Conforme o levantamento recente feito pela ABIMO com 1584 respondentes de consultórios particulares, essa média fica em 42,5 unidades. No total, teríamos então 67.320 unidades.
Além disso, há outra possibilidade: dados do CFO apontam para pouco mais doque 23 mil especialistas registrados (os homens ainda são praticamente o dobro nesse contingente). Então, considerando 80% da força ativa e mantendo-se a média de 42,5 unidades, teríamos 782 mil unidades colocadas por ano.
São números para mais do expressivos! Agora, vamos ver o que acontece quando essas quantidades ficam sujeitas às taxas de sobrevivência. Mas antes, uma pequena explicação.
Por que é mais comum falarmos de sobrevivência e não do sucesso dos implantes dentários?
Sobrevivência significa o implante dentário que está em função e não foi removido. Sucesso é o implante que sobrevive e ainda é possível medir seus níveis ósseos marginais.
Ou seja, quando um estudo relata apenas a sobrevivência dos implantes dentários, é porque não possui as radiografias periapicais (cone longo) para medir essas mudanças ósseas.
Uma ressalva: nem todos os estudos que relatam “sucesso” do implante possuem a série radiográfica completa ano após ano: muitos pacientes mudam seu endereço de residência, outros desistem de retornar aos controles, e outros simplesmente falecem.
Ainda, as taxas de sobrevivência são cumulativas.
Taxas de sobrevivência: as diferenças entre 90%, 95% e 97%
Então, porque primeiros 500 implantes são um marco importante?
Além da curva de experiência, existe outro fenômeno singular: há um processo de “diluição” das taxas de perda à medida que o volume de implantes dentários colocados aumenta.
Dessa forma, a jornada clínica pode ser separada em dois momentos distintos:
fase de monitoramento intensivo (0 a 500 unidades): com intervalos de 50 em 50, o gráfico mostra a "luta" para manter a estabilidade. Note como as linhas estão muito próximas no início, onde qualquer perda tem um peso percentual enorme.
fase de consolidação de escala (1.000 a 5.000 unidades): a partir das 500 unidades, os intervalos saltam para 1.000. Aqui, as linhas de 90%, 95% e 97% começam a divergir visualmente de forma clara. É nesta fase que a excelência clínica (97%) se traduz em centenas de pacientes a mais com sucesso em comparação ao padrão de 90%.
Taxas de perda: as diferenças entre 90%, 95% e 97%
Para ficar bem claro, vamos analisar essas informações de um modo diferente:
No gráfico acima, as barras destacam o quanto a margem de erro "encolhe" conforme buscamos a excelência:
o abismo entre 90% e 97%: Ao atingir 5.000 implantes, o padrão de 90% permite até 500 perdas, enquanto o de 97% permite apenas 150 perdas. Lição: Operar em 97% exige evitar 350 falhas que seriam "comuns" no padrão de 90%.
a "folga" nos 95%: na marca de 1.000 implantes, a taxa de 95% permite 50 perdas. Ao subirmos nossa excelência para 97%, essa margem cai para 30 unidades. Conclusão: são 20 retratamentos a menos a cada mil implantes apenas por subir 2 pontos percentuais na taxa.
O fenômeno da zona de estabilização: entre 500 e 1 mil implantes dentários colocados
Além da diluição taxas, existe outro fenômeno: a fase da estabilização, como é possível observar no gráfico abaixo:
Da curva acima, podemos extrair dois significados:
o "peso" de uma única perda cai de 0,2% (em 500 unidades) para 0,1% (em 1.000 unidades). A sua taxa de sobrevivência torna-se duas vezes mais resistente a fatalidades. Se você tiver uma intercorrência biológica rara, ela terá metade do poder de "sujar" o seu indicador de sucesso aos 1.000 implantes do que tinha aos 500.
existe uma diluição do "ruído" clínico: abaixo de 500, qualquer variação (um lote de implantes com problema ou um paciente com cicatrização atípica) causa picos e vales violentos no gráfico. Entre 500 e 1.000 unidades, essas variações começam a ser absorvidas pela média. Assim, a linha do gráfico deixa de ser "quebrada" e passa a ser uma curva suave.
confirmação do padrão de qualidade: é neste intervalo que você confirma se a sua clínica opera no padrão de 95% ou 97%.
Resumindo:
aos 500 implantes, a diferença entre 95% e 97% é de apenas 10 implantes.
aos 1.000 implantes, essa diferença sobe para 20 implantes.
a margem maior permite identificar se desvios na taxa são causados por técnica, material ou apenas flutuação estatística.
Se os primeiros 500 implantes servem para consolidar a técnica, o intervalo até os 1.000 serve para blindar a reputação.
Ao atingir 1.000 implantes, o dentista possui dados inquestionáveis sobre sua performance, e a probabilidade de a taxa sofrer uma alteração brusca por um evento isolado é praticamente nula.
Sobrevivência e sucesso do implante dentário vistas sob outra perspectiva
No mundo da implantodontia, há outros dilemas clínicos. A perda do implante dentário é multifatorial e com mais de 80 motivos listados.
Além disso, estudos multifatoriais feitos em universidades são muito diferentes da vida clínica, não? Sim, eu me refiro às tais radiografias (com diversas qualidades).
Sem dúvida, essa é a nossa “pepita de ouro”, onde precisamos dedicar mais tempo e energia.
Mesmo assim, existe uma outra maneira de classificar os implantes dentários, publicada em 1993, por Albrektsson e Zarb, e mais tarde revisada por Roos et al, em 1997:
Os primeiros três critérios básicos: a análise simples
não contabilizado: o implante que não falhou, mas não entra na amostra por qualquer motivo (paciente que se mudou, desistiu ou faleceu)
falha: o implante foi removido por qualquer razão
sobrevivência: o implante que não pertence nem ao grupo do não contabilizado e nem ao grupo de falha
O critério do sucesso: a análise mais precisa
sucesso: o implante pertencente ao grupo sobrevivência e que adicionalmente foi testado para o sucesso segundo os critérios específicos abaixo:
grau 1: ausência de mobilidade no teste de estabilidade; radiografia mostra não mais do que 1mm de perda óssea no primeiro ano de função e não mais do que 0,2mm anualmente daí em diante; ausência de infecção severa no tecido mole, dor persistente, parestesia, desconforto.
grau 2: radiografia revela o implante integrado e mostra não mais do que 1mm de perda óssea no primeiro ano de função e não mais do que 0,2mm anualmente daí em diante; ausência de infecção severa no tecido mole, dor persistente, parestesia, desconforto.
grau 3: radiografia de cada implante integrado revela não mais do que 0,2mm de perda óssea marginal no último ano; ausência de infecção severa no tecido mole, dor persistente, parestesia, desconforto.
Traduzindo esses critérios para o dia a dia clínico na Implantodontia
Voltamos à situação do curso:
120 implantes dentários x 12 alunos = 1.440 implantes colocados
Trabalhando com esses números dentro dos critérios estabelecidos acima, e imaginando que chegamos, pelo menos ao final do primeiro ano dos implantes dentários em função, com todos os pacientes (o que pode ser raro), temos:
Cenário 1:
não contabilizados: 0 (zero)
falhas: 144 unidades (se realmente ficasse em 90% de sobrevivência)
sucesso: 972 unidades (supondo que 75% desses implantes têm as radiografias inicial e final, com não mais do que 1mm de perda óssea marginal)
sobrevivência: 324 unidades (os 25% implantes restantes que não possuem essas radiografias)
Cenário 2:
não contabilizados: 0 (zero)
falhas: 72 unidades (se realmente ficasse em 95% de sobrevivência)
sucesso: 1026 unidades (supondo que 75% desses implantes têm as radiografias inicial e final, com não mais do que 1mm de perda óssea marginal)
sobrevivência: 342 unidades (os 25% implantes restantes que não possuem essas radiografias)
Cenário 3:
não contabilizados: 0 (zero)
falhas: perto das 43 unidades (se realmente ficasse em 97% de sobrevivência)
sucesso: perto das 1047 unidades (supondo que 75% desses implantes têm as radiografias inicial e final, com não mais do que 1mm de perda óssea marginal)
sobrevivência: 350 unidades (os 25% implantes restantes que não possuem essas radiografias)
Mais uma lição clínica: nossa meta mínima está nos 95%.
Bons trabalhos!
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