Desordens temporomandibulares: 10 pontos para uma boa prática clínica

Paulo Rossetti
26 de set.
4 min de leitura

A prática clínica nas DTMs: 10 pontos fundamentais.

Historicamente, os Critérios Diagnósticos da Academia Americana de Dor Orofacial foram incluídos como um adendo à Classificação e Critérios Diagnósticos para Cefaleias (ICHD-3) num esforço para ressaltar o papel das DTMs nas cefaleias e na dor orofacial, estreitando os laços entre a Medicina e a Odontologia.

As desordens temporomandibulares (DTMs) representam um conjunto de alterações / condições relacionadas à articulação temporomandibular (ATM), musculatura, e estruturas relacionadas.

O dia a dia da clínica odontológica, na maior parte do tempo, consiste no diagnóstico do bruxismo (em vigília e/ou do sono), hábitos posturais deletérios, e no gerenciamento das restaurações com contatos prematuros, acompanhadas muitas vezes ou não pelo dolorimento na musculatura mastigatória (espontâneo ou à palpação) e pontos gatilho (trigger points) que muitas vezes confundem o diagnóstico.

Há dois anos atrás, novas recomendações foram publicadas para diagnosticar o bruxismo. Clique nesse link ao lado para saber mais.

Outro aspecto importante é o fato de alguns pacientes terem os famosos deslocamentos de disco (com ou sem redução) e estarem assintomáticos.

Os limiares à dor são variados entre homens e mulheres e pessoas do mesmo sexo, podendo ser mensurados diretamente pela escala de análise visual (EAV).

As DTMs também podem ser são sazonais e muitas vezes seus sinais e sintomas desaparecem sem a menor ciência.

As DTMs continuam um assunto complexo que envolve anatomia, fisiologia, farmacologia, trazendo ainda os componentes biopsicossociais, sendo considerados muito significativos em tempos de redes sociais e emoções à flor da pele.

Neste momento, quantas pessoas estão mordendo o fundo da caneta ou do lápis, os lábios, ou roendo as unhas? Quantas passam os dias com a postura incorreta frente ao computador? Quantas pessoas apertam seus dentes sem perceber? São todos aspectos comportamentais que afetam o modo como lidamos com problemas do cotidiano.

Outra prova viva do impacto emocional é o número de restaurações e dentes fraturados, lesões endodônticas e outros tipos de traumas dentários na pandemia de COVID-19. O ser humano não pode viver isolado. Não há saúde mental para isso.

Desordens temporomandibulares: quais são 10 pontos no padrão de tratamento?

Por intermédio da Rede Internacional de Metodologia para Dor Orofacial e Desordens Relacionadas (INfORM) da IADR, um workshop aberto foi concebido e voltado à análise de uma lista com 10 pontos que resumia os padrões para a boa prática, em março de 2024, durante a sua Assembleia Geral:

A tomada de decisão centrada no paciente, juntamente com o engajamento e a perspectiva do paciente, é fundamental para gerenciar as DTMs, sendo este o processo que vai desde a história clínica, passando pelo exame, diagnóstico e tratamento. As expectativas devem se concentrar em aprender a controlar e gerenciar os sintomas e diminuir seu impacto na vida cotidiana do indivíduo.
As DTMs são um grupo de condições que podem gerar sinais e sintomas, como dor orofacial e disfunção de origem musculoesquelética.
A etiologia das DTMs é biopsicossocial e multifatorial.
O diagnóstico das DTMs é baseado em uma anamnese padronizada e validada e em uma avaliação clínica realizada por um examinador treinado e guiada pela perspectiva do paciente.
Os exames por imagem têm se mostrado úteis em casos selecionados, mas não substituem a necessidade de uma execução cuidadosa da anamnese e do exame clínico. A ressonância magnética é o padrão atual de verificação para tecidos moles, e a tomografia computadorizada de feixe cônico para os tecidos duros. A imagem deve ser realizada apenas quando tiver o potencial de impactar o diagnóstico ou o tratamento. O ponto na linha do tempo para realização da imagem é importante, assim como o equilíbrio entre seu custo, benefício e risco envolvido.
A base da evidência para todas as intervenções ou dispositivos deve ser cuidadosamente considerada antes de sua implementação além do padrão normal de tratamento. O conhecimento sobre os desenvolvimentos nesta área deve ser mantido atualizado. Atualmente, dispositivos tecnológicos para medir a atividade eletromiográfica, rastrear o movimento mandibular ou avaliar o equilíbrio corporal, entre outros, não possuem este tipo de embasamento.
O tratamento das DTMs visa reduzir o impacto da dor e diminuir a limitação funcional. Os resultados devem ser avaliados também em conjunto com a redução das exacerbações, educação sobre como gerenciar exacerbações e melhoria na qualidade de vida.
O tratamento das DTMs deve ser baseado principalmente no incentivo ao auto gerenciamento apoiado e abordagens conservadoras, como tratamentos cognitivo comportamentais e fisioterapia. O tratamento auxiliar ao auto gerenciamento inclui o uso provisório, interino e limitado de aparelhos intrabucais. As intervenções cirúrgicas são raras e indicadas apenas em casos bem selecionados.
Tratamentos restauradores irreversíveis ou ajustes na oclusão ou posição condilar não são indicados no gerenciamento da maioria dos DTMs. A exceção pode ser uma mudança aguda na oclusão, como no caso de uma restauração ou coroa total alta com sintomas semelhantes às DTMs se desenvolvendo imediatamente após esses procedimentos, ou uma mudança lentamente progressiva na oclusão dentária devido às doenças condilares.
A presença de apresentações clínicas complexas com prognóstico incerto, como no caso de dor generalizada concomitante ou comorbidades, elementos de sensibilização central, dor de longa duração ou histórico de intervenções anteriores fracassadas, deve gerar suspeita de cronificação das DTMs ou dor não relacionada às DTMs. Portanto, o encaminhamento para um especialista apropriado é recomendado; o profissional é específico de cada país, pois nem todos têm possuem especialização em dor orofacial.

Dos 10 itens acima, o resumo continua sendo esclarecer (e muito bem) aos paciente de que podemos aliviar seus sinais e sintomas das DTMs, mas não curá-las em sua totalidade.

Além disso, pela introdução de novos materiais com densidades variadas, usados na fabricação de placas oclusais por tecnologias aditivas ou subtrativas, é possível que novas descobertas sejam feitas sobre a rapidez no alívio dos sintomas musculares e dentários.